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第四十章大环内酯类、林可霉素类及万古霉素类抗生素Macrolides、LincomycinsandVancomycins制作：田汉文

l目的要求：掌握红霉素、林可霉素及克林霉素的抗菌谱、作用机制、抗菌作用、体内过程的特点、不良反应与临床应用。

大环内酯类抗生素含有14~16元大环内酯环的抗生素。第一代：红霉素、乙酰螺旋霉素第二代：罗红霉素、阿齐霉素、克拉霉素等。

一．大环内酯类共性l化学结构和抗菌作用机制相似l临床适应证和不良反应相似l耐药机制相似

一.大环内酯类抗菌谱对革兰阳性菌、部份革兰阴性菌和厌氧菌有强大的抗菌活性。对产β-内酰胺酶的葡萄球菌和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌也有一定的抗菌活性。对衣原体、支原体、非典型分枝杆菌也有良好的抗菌作用。通常为抑菌药，高浓度时为杀菌药。

二.大环内酯类抗菌机制l能不同程度地抑制细菌的蛋白质合成。l能与细菌核糖体50S亚基的23S核糖体的特殊靶位的蛋白质结合，选择性抑制细菌蛋白质的合成。l由于细菌与哺乳动物体内的核糖体不同，因而不会对哺乳动物细胞造成损害。

三.耐药机制：1.产生灭活酶2.靶位结构改变3.摄入少外排多。本类部分药物间存在交叉耐药。

红霉素(Erthromycin)从红链霉菌的培养液中提得。(一)、作用：l抗菌谱与青霉素G相似，对衣原体、支原体、螺旋体有效。l抗菌力比青霉素G弱，抑菌。在碱性环境作用强，酸性易破坏。

l(二)、机制：与50s核糖体亚基结合，抑制移位酶，干扰移位。抑制转肽,阻止肽链延伸，抑制蛋白质合成。

(三)、耐药性：易耐药，停3～6月可恢复敏感。耐药性方式：(1)灭活酶酯酶、磷酸化酶、乙酰转移酶（2）细菌胞浆膜通透性改变摄入↓外排↑(3)细菌体内抗菌药物靶位的结构改变甲基化

l(四)、体内过程：不耐酸，肠溶片，可在小肠吸收，分布广。腺体内。肝、胆浓度高，不易透过脑膜。大部分经肝代谢灭活，由胆汁(为血10倍)，(12％左右)经尿排出。

(五)、不良反应：胃肠刺激：肝损害，黄疸、肝大、转氨酶↑耳毒性，过敏反应(六)、应用：主要用于对青霉素过敏和对青G耐药的病人。

l麦迪霉素（medecamycin）对G菌作用强，对红霉素耐药有效，副作用小。乙酰螺旋霉素（acetylspiramycin）+l作用较弱，吸收好，组织浓度高(前列腺中高),维持时间长，对青霉素耐药的细菌有效。

l吉他霉素（kitasamycin）作用弱，对红霉素耐药也有效。副作用少,胃肠损害。l交沙霉素（josamycin）同红霉素,不良反应轻罗红霉素（roxithromycin）l口服生物利用度高，细胞内浓度高，对分枝杆菌有效，支原体、衣原体亦好。

克拉霉素（clarithromycin）抗菌活性强，吸收好，组织内浓度高，首过消除大。l阿奇霉素（azithromycin）抗菌活性强，杀菌，对支原体作用强，吸收好,组织浓度高,不代谢，胆排，T2～3天。1／2

l二、林可霉素类林可霉素(洁霉素Lincomycin)、氯林可霉素(克林霉素clindamycin)

l特点：1．抗菌谱：与红霉素相似，G＋球、杆，厌氧菌作用好。2抗菌力：快速抑菌，强。

l3耐药性：与红霉素有交叉。l4体内过程：口服在骨中分布，1／3血浓脑低，肝代谢，可经胆汁排出，T2．5小时，10％经1／2尿排出。肠道抑菌时长5——15天。

l5.不良反应：胃肠反应，二重感染，过敏，造血。l6.应用：骨髓炎、厌氧菌，对青红霉素耐药及过敏者。l7．配伍：与青霉素、红霉素均不可。

l三、万古霉素(vancomycin)去甲万古霉素（demethylvancomycin）l是由链丝菌产生的一种多肽类l仅对革兰氏阳性菌有强大作用。l与肽聚糖结合，干扰粘肽合成早期阶段甘氨酸五肽的渗入，从而阻碍细菌细胞壁的合成，而产生杀菌作用，对繁殖期细菌有作用。l本品不易产生抗药性。修饰肽聚糖酶。

l[体内过程]：口服不吸收，肌肉刺激性大，只宜V，广泛分布于各组织，有效浓度可维持12小时，T1／25—1l小时。由肾排出。l[不良反应]：耳聋、耳鸣、听力下降。血浓超过30ug／m1易发生，肾毒性。

l过敏反应：皮疹、瘙痒，过敏性休克l静注可发生恶心、寒颤、药热。l注意：1．外漏，2．耳毒性。l[应用]：l主要用于耐药和过敏的G＋菌感染,,口服用于难辨梭菌性伪膜性肠炎的治疗。

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