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必威体育精装版：侵袭性曲霉菌病的治疗策略

侵袭性曲霉菌病是免疫功能受损宿主中最常见的霉菌感染，其最常见危险因素包括中性粒细胞减少和使用糖皮质激素，其他危险因素包括造血干细胞移植(hematopoieticcelltransplantation,HCT)、实体器官移植(尤其是肺移植)、使用生物制剂、肺部疾病，以及危重病。

最常见的感染菌种是烟曲霉(Aspergillusfumigatus)复合群，其他常见的致病复合群包括黄曲霉(A.flavus)、土曲霉(A.terreus)和黑曲霉(A.niger)。据报道，在高度免疫抑制患者中，不常见的菌种也可引起感染，例如，构巢曲霉(A.nidulans)、热焦曲霉(A.calidoustus)、lentulus曲霉(A.lentulus),以及许多其他菌种。

这些不常见或“神秘“菌种许多通常都难以鉴定，由于其对抗真菌药的敏感性各不相同。目前侵袭性曲霉菌病的有效治疗措施包括优化预防、及时诊断和早期抗真菌治疗，对部分病例还包括免疫调节和手术治疗。

本文将重点讨论侵袭性曲霉菌病的抗真菌治疗策略。

治疗方案的选择

现有三类抗真菌药可用于治疗曲霉菌病：多烯类、唑类及棘白菌素类。曲霉菌病的恰当疗法取决于宿主的免疫状态、器官功能(肝和肾),以及既往治疗。

初始治疗：以下推荐旨在适用于侵袭性曲霉菌病的各种临床表现，其中

最常见的临床表现是侵袭性肺曲霉病。

●对于大多数侵袭性曲霉菌病患者的初始治疗，我们推荐伏立康唑或艾沙康唑单药治疗。对于重度侵袭性曲霉菌病患者，我们用伏立康唑+棘白菌素类联合治疗。但即使对于这些患者，一些专家仍倾向于伏立康唑或艾沙康唑单药治疗。大多数指南不推荐常规使用联合治疗，因为缺乏明确的随机临床试验数据支持。而决定是否给予联合治疗，应权衡毒性风险和静脉给药的可行性。

●有研究显示，对于因严重反应不能耐受伏立康唑的患者，可用耐受性更好的艾沙康唑。其他治疗方案包括两性霉素B脂质体(AmBisome)或两性霉素B脂质复合物(Abelcet)。根据器官功能障碍、毒性和耐受性来选择药物。对于出现严重肝毒性的患者，或者担心唑类与其他药物发生相互作用时，我们通常换为两性霉素B脂类制剂。尽管艾沙康唑的使用经验很少，但对于有肾功能不全和不能接受静脉给予伏立康唑(因含有环糊精赋形剂)的患者，我们会考虑用艾沙康唑来替代伏立康唑和两性霉素B脂类制剂。早期给药时伏立康唑相关视觉毒性常为暂时性，应仅在症状持续或特别严重时才改变治疗。伏立康唑的神经、肝或皮肤病毒性可能是剂量限制性，应考虑使用其他抗真菌药。

●如果怀疑侵袭性霉菌感染、但尚未确诊侵袭性曲霉菌病，特别是对于最近接受过伏立康唑或其他唑类药物的患者，我们建议用两性霉素B脂类制

剂进行经验性治疗，以同时覆盖耐唑类的曲霉菌和其他霉菌(如毛霉目)。使用伏立康唑时这一点尤为重要，因为毛霉目对该药存在固有耐药性。若尚未确定诊断，即使是在已启动经验性治疗之后，也仍需积极开展进一步的诊断性检查。如果已确诊为曲霉菌病，建议用基于伏立康唑或艾沙康唑的方案治疗，并考虑对重度疾病患者加用棘白菌素类。

●应注意,某些药物(尤其是唑类)会与预处理方案所用化疗药物发生相互作用，可能增加毒性(如长春新碱的神经毒性)或降低某些细胞毒性药物的效果。如果患者正接受的化疗药物可发生药物相互作用，应给予一种不与之相互作用且具抗霉菌活性的抗真菌药物。

●选择初始治疗时考虑曲霉菌菌种是很重要的，因为某些曲霉菌种有可能发生抗真菌药耐药。例如，许多抗真菌药对热焦曲霉的最低抑菌浓度(minimuminhibitoryconcentrations,MIC)都较高，两性霉素B对土曲霉的MIC值高。这些耐药性曲霉导致的感染可考虑联合用药(如伏立康唑+棘白菌素类),抗真菌药药敏试验可能有助于指导药物选择。

补救性治疗

对于难治性或进展性侵袭性曲霉菌病患者，以及尽管采用抗真菌药预防但感染仍出现或进展的患者，应采取个体化治疗，要考虑感染的快速程度和严重程度以及当地曲霉菌感染的流行病学。对于这类患者，应积极且及时地尝试确定具体的真菌学诊断，通常采用支气管镜和支气管肺泡灌洗，对

于血小板减少患者的周围性肺部病变，尽量采用CT指导活检。对于难治性或进展性疾病患者，接受唑类治疗时宜检测抗真菌药的血清浓度。如果分离出菌株，应进行药敏试验。

对于大多数病例，在等待确诊期间，应根据经验将抗真菌治疗改为另一类药物，通常改为两性霉素B脂质体。如果确定曲霉菌是病原体，可采用伏立康唑或另一种有抗霉菌活性的唑类(如艾沙康唑或泊沙康唑)+棘白菌素类联合治疗，特别是在有药敏结果的情况下