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老年人射血分数保留型心力衰竭诊疗现状

【摘要】射血分数保留型心力衰竭多发于老年人，常伴有高血压、心房颤动及糖

尿病等合并症，病死率与射血分数减少型心力衰竭相当，增长趋势超过射血分数

减少型心力衰竭，且预后更差。目前诊断标准尚未统一，且缺乏有效治疗方法。

重视老年射血分数保留型心力衰竭，加强筛查和综合治疗管理，有助于改善预后。

【关键词】心力衰竭；老年人；射血分数保留型心力衰竭

心力衰竭是老年人常见的临床综合征。随着人口老龄化和心血管疾病治疗上

的巨大进步，心力衰竭患病率持续增多，在65～79岁和≥80岁人群中患病率分

别为3.86%和7.55%[1]。老年心力衰竭患者因存在多种心血管疾病危险因素，常

多病共存，且受机体功能自然衰退的影响，住院率和病死率居高不下，医疗花费

高，严重影响老年人生命质量，是老年人死亡的主要原因。目前各类指南均采用

依据左心室射血分数（LVEF）对心力衰竭进行分类的方法：射血分数保留型心力

衰竭（heartfailurewithpreservedejectionfraction，HFpEF）、射血分

数中间值型心力衰竭（heartfailurewithmid-rangeejectionfraction，H

FmrEF）和射血分数降低型心力衰竭（heartfailurewithreducedejection

fraction，HFrEF）。近年，HFpEF日益受到关注，其在老年人群中发生率更高，

常伴多病共存，治疗效果和最终预后更差。流行病学调查结果显示，HFpEF占心

力衰竭患者总数近一半，且发病率随年龄增长而增加，≥65岁患者占HFpEF患

者总数60%以上，病死率与HFrEF相当，增长趋势超过HFrEF，再住院率高达29%，

预后较HFrEF更差[2]。老年人HFpEF已成为全球普遍的日益严峻的公共健康问

题。

一、HFpEF的诊断和评估

HFpEF又称为舒张性心力衰竭（diastolicheartfailure，DHF），是一种

临床表现异质性较大的心力衰竭类型，包含较多的易患因素，如高龄、女性及肥

胖等，常与高血压、冠心病、心房颤动等心血管疾病及糖尿病、慢性肾脏病、肺

部疾病、甲状腺功能减退症等多种非心血管疾病并存。目前HFpEF的发病机制尚

不明确，可能与系统性炎性反应、利钠肽不足、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（R

AAS）和交感神经系统等神经内分泌系统激活、代谢和内皮功能异常及自主神经

功能障碍等因素有关。目前普遍认为本病是由于左心室舒张期主动松弛能力受损

和心室顺应性降低，导致左心室舒张期充盈受限、心搏出量减少及左心室舒张末

压升高而发生的心力衰竭[3]。

HFpEF评估方法：（1）生物标志物检测。如利钠肽检测可以协助HFpEF的

筛查、诊断及危险分层。（2）经胸超声心动图（TTE）检查。TTE在HFpEF患者

评估中处于核心地位，是目前临床上唯一可判断舒张功能不全的成像技术，主要

用于评估与左心室舒张功能不全和/或左心室充盈压升高相关的心脏结构和/或

功能异常。TTE简单易行、易于普及，临床应用广泛，但单一参数不足以准确评

估，建议多参数综合评估。对于LVEF正常的患者，平均二尖瓣口舒张期早期血

流速度峰值（E）/二尖瓣环舒张早期运动速度峰值（e′）≥14、室间隔侧e′

＜7cm/s或侧壁e′＜10cm/s、三尖瓣最大反流速度＞2.8m/s、左心房容积指数

2

＞34ml/m这4个指标中＞2个阳性则高度提示患者舒张功能不全。（3）有创血

流动力学检查。目前认为有创血流动力学检查是诊断HFpEF的金标准。侵入性测

量的肺毛细血管楔压（PCWP）静息时≥15mmHg（1mmHg0.133kPa）、运动时≥2

5mmHg或静息时左心室舒张末期压≥16mmHg通常被认为具有诊断意义。部分HFp

EF患者静息状态下左心室充盈压正常，即PCWP＜15mmHg，运动后PCWP才明显升

高。因此，对于临床表现、心脏生物标志物及TTE检查不能明确HFpEF诊断时，

部分指南推荐通过运动试验和有创性血流动力学检查评估[4]。

目前HFpEF的诊断标准尚未统一。老年患者症状体征不典型、多病共存，常

伴有衰弱、认知功能障碍等老年综合征，用药复杂，诊断有一定难度，需要在老

年人群中重视HFpEF的筛查和诊断。《国家心力衰竭指南2023（精简版）》诊

断标准[5]：（1）具有HFpEF患者的流行病学和人群特征。（2）存在心力衰竭

的症状