神经外科护理记录中存在的问题与管理对策1.docxVIP

??

?

??

神经外科护理记录中存在的问题与管理对策

?

??

?

?

?

?

?

?

?

???

?

?

?

?

?

摘要：目的：探讨神经外科护理记录中所存在的问题及有效的管理对策。方法：选择2013年4月到2014年4月在医院住院的220例神经外科患者为研究对象，对其病历进行整理和分析。从这些病历文书中来发现问题，并记录问题。结果：在这220例患者的病历中，发现有问题的病历共计62份，在这62份有问题的病历中，有116处护理记录存在缺陷。结论：加强护理人员与医生的沟通和交流，能够提高医院护士的业务能力。并且，在医院护理病历记录的过程中，也要增强护理人员的工作水平和法律意识，从而逐渐改善和提高护理人员在病历记录中的书写质量。

关键词：神经外科；护理记录；管理对策

引言

患者在医院出院时，在工作中，有相应的护理记录，在此记录中，有明确、规范、准确、系统的记录标准。这个记录是患者在医院内住院期间所接受各种服务和所实施的各项护理措施的原始文件，可以为患者在医院的护理项目做凭证。这就有助于患者在医院内的动态病情变化以及护理的整体效果起着支持作用。另外，在神经外科的护理过程中，由于与其他科室的护理不同，患者的病情变化也非常快，严重性强，所以在记录方面也对护理人员的要求更高。所以神经外科的护理人员就需要对患者情况进行实时的观察与记录，从而在记录过程中做到科学、准确、及时，在观察过程中，也要以客观的心态来反映护理过程中所存在的问题。使护理工作能够更好的进行。

1资料与方法

1.1一般资料

选择该院2013年4月到2014年4月期间住院的220例神经外科患者，对其出院病历进行整理分析，对所有护理记录进行逐一细致的检查。在这些患者中，男153例，女67例。患者年龄在25-72岁，平均年龄为（38.3±?2.6）岁。患者住院时间在4-83天，平均住院时间为（31.3±?3.2天。

1.2方法

对所有病历按照《护理文书》书写规范的各项要求，检查内容包括神经外科特别护理记录单与神经外科一般护理记录单。参照《护理文书》中对护理记录的各项要求，对每一份病历进行全面细致的核对。就在检查中发现的问题，在检查记录表中详细填写，填写内容包括病历患者的姓名、住院时间、病情、护理记录所存在的问题、发生问题的原因分析等。

1.3统计学方法

采用EXCE表格对检查出来的问题进行分类汇总，就各种缺陷发生的原因进行分析。

2结果

对医院神经外科220例患者病历进行检查。发现病历中有问题存在的有62份，占总数的28.23%，存在护理记录错误的有116处。见表１。

表1护理记录存在问题统计

缺陷

缺陷数量(n)

占比(%)

书写不规范

45

38.79

书写不及时,不全面

21

18.10

与遗嘱内容不相符

18

15.52

记录内容过简单

32

27.59

3讨论

3.1护理记录中存在的问题

3.1.1护理记录内容简单

对神经外科的记录进行检查，发现有27.59%的缺陷为护理记录的内容过于简单。在进行护理记录时，护士没有对神经外科患者出现的问题产生重视，只是对其进行一些简单的记录和处理，对于患者的病情动态情况记录的也不详细。因此，这种方式对患者的动态变化就不会起到实质性的帮助。由于护理人员只是在出班前对患者的情况进行填写，过程简单，就不能全面地反映患者存在的问题变化。这也能够反映出护理人员缺乏对检查的重视度，因此这种在记录中疏漏的部分对于神经外科的患者来讲就存在着治疗的风险。因为，神经外科的病程都较长，而且较为严重，速度变化也快，所以如果记录中的内容不详就会带来很多的问题，简单的记录形式也就说明了护理人员的工作能力差，因此也会给神经外科的治疗造成难度，无法为医生提供有价值的信息。

3.1.2护理记录书写不规范

目前神经外科在护理过程中还存在严重的书写不规范现象，因此在本次调查中，存在的记录问题就占全部问题的38.79%，其中有45处错误都是因为护理人员对其态度不认真所造成的。因此，在临床实践中，神经外科护理记录存在的问题也是非常严重的。由于神经外科护理工作任务繁重复杂，所以人员在填写工作流程时也较为繁琐，填写过程中也会存在一些工作负担。因此，在写字时就会出现简化现象。一些语言就会用缩减文字代替，从而给后期医生的诊断造成很多阻碍，这就使得书写的护理记录辨识度不高。另外，由于一些护理人员在记录过程中字迹混乱，潦草不堪，从而也使其对医生的后期工作产生困扰，这也说明，护理人员缺乏对护理记录的认真性。

3.1.3护理记录填写不及时、不全面

神经外科护理记录中最重要的问题就是记录不全面，填写不及时。在对护理进行记录检查时，发现很多护理人员对护理记录的填写存在不及时现象，并且里面内容也不全面，这样的情况在本次检查中占18.10%，共发现21处这样的情况。在进行护理记录时，很多