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利尿剂在心衰中的应用宋饼饼心内二科

心衰和利尿剂心力衰竭是指心输出量的下降导致组织灌注减低，从而引发的一系列临床综合症。主要表现之一是体内水钠潴留、组织的水肿。利尿剂是迅速缓解心力衰竭急性发作症状的首选药物，可使肺水肿和外周水肿在数小时或数天内消退，并能有效控制液体潴留。

临床常用利尿剂的作用机理

类常用主要型代表药作用部位散在作用位点作用机制利尿临床评价强度抑制Na-K-减少Na、clATP酶相关的重新收；的Na-κ-2cl促进远曲小具有醛固酮拮抗作用的强效速效攀利尿药攀托拉髓攀升支---利塞米全段；尿药（泽远曲小管通）近端同向转运体管NA-κ交换强烈远曲小管肾上腺抑制醛固酮抑制Na-K交高效中后端；皮质；分泌；换机制集合管近心肌组拮抗醛固酮端织受体布美他尼近曲小管后段强烈排钾的强效攀利尿药髓攀升支髓质部抑制Na-K-减少Na、cl高效ATP酶相关的重新收；的Na-κ-2cl同向转运体呋塞米（速尿）髓攀升支皮质部前段强烈排钾的强效攀利尿药促进远曲小管NA-κ交换高效

类型常用代表主要药作用部位散在作用位点作用机制利尿临床强度评价抑制Na-Cl减少Na-Cl重中等排钾的噻嗪氢氯噻嗪髓攀升-类利尿药支末端；配对转运系新收；统；促进Na排泄管Na-K交换中效利尿药低效远端小管前段促进远曲小吲达帕胺-保钾螺内酯利尿药远曲小其他拮抗醛固酮抑制Na-κ交管中后组织受体段；换机制；留钾的弱效利尿药较弱氨本碟定集合管近端抑制Na进入抑制Na重新上皮细胞，收；减少κ分改变跨膜电泌位弱效碳酸乙酰唑胺近曲小睫状碳酸酐酶抑阻止碳酸氢较弱主要用酐酶抑制剂管体制剂钠重新收于降眼压弱效

利尿药在临床中的选用轻度心衰、肾功能正常的患者可选用噻嗪类利尿药（氢氯噻嗪100mg/d时就已达最大效应）有明显体液潴留伴肾功能受损（肾小球率过滤30ml/mim或血肌酐）时），应选用攀利尿药，呋塞米剂量与效应呈线性关系，用量可不受限制

对患者容量负荷的评估常用方法如图所示：患者下肢踝部水肿估计水储留大约2Kg，依次小腿浮肿大约4Kg；至膝关节浮肿大约6Kg；至大腿浮肿大约水储留8Kg，如腹部及肝脾肿大，再加2Kg。按此估计计算利尿剂应用每天的排水量。

利尿剂应用目的：保持心衰患者的“干体重”

利尿药在临床中的应用利尿使用从小剂量若在未达治疗目的前出现低血压或氮质血症，可以减慢利尿的速度，但在体液潴留消退前不应停止利尿治疗一旦体液潴留得到解决（肺部罗音消失、水肿消退、体重稳定）应以最小有效剂量维持干重开始，逐渐增加剂量和频率，直到尿量增加和体重减轻（平均每天减）若如体重增加超过0.5kg/d，则可能要增加利尿剂的剂量

所有有体液潴留证据和大多有体液潴留病史的心衰患者均应使用利尿药，但临床医师应明确以下几点

在心衰治疗中，利尿剂比其他药物可以更快的改善症状，他们可以数小时或数天内改善肺和周围水肿，而ACEI、B受体阻滞剂可能需要数周或数月才可以利尿剂是唯一可以满意控制心衰患者体液潴留的药物利尿剂能激活心衰症状轻微患者RAAS，故不可单独用于治疗C期心衰患者，应始终与ACEI/ARB和B受体阻滞剂联合应用

合理应用利尿药是其他药物是否成功使用的关键因素之一，故合理使用利尿剂应看做任何有效心衰治疗措施的基础由于攀利尿药半衰期相对较短，故严格限钠及采用利尿药每日多次给药将增强利尿效果应用保钾利尿药时，其联合ACEI/ARB时可能会产生严重的高钾血症，故在利尿过程中应严格检测电解质

利尿药治疗心力衰竭的剂量

利尿药每天起始剂量（mg）每天常用剂量（mg）攀利尿药呋塞米20-400.5-1.05-1040-2401-5布美他尼托拉塞米噻嗪类利尿药氢氯噻嗪美托拉宗吲达帕胺保钾利尿药10-20252.52.512.5-1002.5-102.5-5+ACEI/ARB-ACEI/ARB+ACEI/ARB-ACEI/ARB螺内酯12.5-25阿米洛利2.5氨本碟定255055020100-2004050100200

利尿剂不良反应利尿药抵抗低血压氮质血症神经内分泌激活电解质紊乱

当血钠125mmol/L时：应用4.6%高渗盐水（即不良反应的应对策略10%NS45ml+0.9%NS10ml）加入呋塞米500mg，配置成100ml液体，于30min内静滴完成，一天2次，持续应用3-6天当血钠126-135mmol/L时，应用3.5%高渗盐水（即10%NS32ml+0,。9%NS18ml）加入呋塞米500mg，配置成100ml液体，于30min内静滴完成，一天2次，持续电解质紊乱应用3-6天当血钠135mmol/L时，应1.4-2.4%高渗盐水（即10%NS20ml