探险健康声明表.docxVIP

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（资料性）探险健康声明表

问题

是/否

备注

1.最近6个月是否患病或自觉持续性不适症状？如有，请在备注栏说明。

2.过去的一年里是否有急救或住院历史？如有，请在备注栏说明。

3.是否有食物、花粉、气味等过敏史？如有，请在备注栏说明。

4.有无低血糖、高/低血压症状？如有，请在备注栏说明。

5.是否有胸廓、脊柱、四肢、五官、手指、足趾畸形或功能障碍？是否平足？如有，请在备注栏说明。

6.有无言语、视力、听力、嗅觉及中枢神经机能障碍？如有，请在备注栏说明。

7.是否患有或疑似患有抑郁、神经官能症、癫痫等神经、精神类疾病？如是，请在备注栏注明疾病名称、治疗时间和目前的状况

8.曾经患有或疑似患有高血压、冠心病、主动脉瘤、肺心病、心肌炎、心律失常等心血管疾病？如是，请在备注栏注明疾病名称、治疗时间和目前的状况。

9.是否曾患有或疑似患有白内障、青光眼、视神经或视网膜病变等疾病？如是，请在备注栏注明疾病名称、治疗时间和结果。

10.是否曾患有或疑似患有先天性疾病、遗传性疾病、脑外伤后遗症等疾病？如是，请在备注栏注明疾病名称、治疗时间和结果。

11.是否曾患有或疑似患有麻疹、狂犬病、流行性乙型脑炎、疟疾等传染性疾病？如是，请在备注栏注明疾病名称、治疗时间和结果。

12.是否有禁食情况？如有，请在备注栏说明。

13.是否有颈、背、肩、膝、踝关节长期性疼痛或其他骨科问题？如有，请在备注栏说明。

14.是否需医疗助力设备；假肢、助听器、高度眼镜等？如有，请在备注栏说明。

15.是否有长期服用药物？如有，请在备注栏说明。

16.是否有哮喘或较为严重的肺病？如有，请在备注栏说明。

17.家族病史，包括猝死。如有，请在备注栏说明。

18.以往参加探险活动是否受过伤？如有，请在备注栏说明。

19.其他健康问题，请在备注栏说明。