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危重患者的液体管理

正常成年人水摄入

通过调节水的摄入和排出实现人体下丘脑有两个特殊部位：口感受器

危重病患者的容量绝对性低血容量?外源性丢失相对性低?血管床内源性

危重病患者的容量发热500ml/d/?C(38?C以上)胃肠道丢失常被低估很容易被忽略重症急性胰腺炎、严重全身性感染

组织灌注不足的表皮肤花斑四肢冰冷尿量减少

依据临床表现判断容量状态评价静态指标动态指标脱水表现皮肤充盈下降口渴口干腋窝干燥高血钠高蛋白血症高血红蛋白高血球压积低容量表现心动过速低血压(严重者)高乳酸(严重者)肢端温度降低肾脏灌注减少浓缩尿体位性低血压动脉血压或每搏输出量的呼吸波动下肢被动抬高容量负荷试验结果阳性(低尿钠,高尿渗)BUN升高(与肌酐升高不成比例)持续性代谢性酸中毒

危重病人的水平衡调节能力完全或部分丧失每天水分的摄入量应考虑到：病年龄以及环境条件个体差异恰当

液体治疗目的维持机体有效循环血容量--保证组织、器官必需的氧供和氧耗平衡载体

胞内液占体重的40%,胞外液占8%,血占5%胞膜不是自由通而血管壁

补液血管内容静脉使用生理水500ml?在血管内入代血如斯500ml?在血管入5%GS或10%GS?一定的胞200ml?血管内增加20白蛋白

晶体or胶体？晶体液主要成分是，入晶体液内，适用于充胞外液及水、平衡液、林格氏液、5％GS等胶体液

晶体or胶体？a、快速容，胶体明于晶体b、c、d、

晶体or胶体?葡萄糖溶液主要补充丢分和补充热量晶体?补充功能性细胞确定应给的液体量比选择液体种类更为重要！

恰当液体复：用最少的液体代价支持器官灌注液体度会伴随不良后果：水力升高、ARDS、MO恰当的

系统化动态化个体化

液体管理—系统化常指：心率、血、出入水量神志平均脉（MAP）

影响CVP的因素导管末端位置体位血管张力

大量研究表明，由于PAWP和CVP心性、心瓣膜功能及胸腔影响，PAWP和CVP不能准确反映液体负荷试验持续测量对照

液体管理—动态化出入水量：24h，/8h，/6h，CVP和PAWP个量价Beside

液体管理—个体化年龄器官功能状态

容量负荷试验用于血流动力学不稳定定量反映输液过程中心血

容量负荷试验-液体选择丢失液体种类

容量负荷试验–输液速度§没有硬性定使用液§600–1000ml/hrVincentJL,WeilMH.Fluidchallengerevisited.CritCareMed2006;34DellingerRP,CarletJM,MasurH,etal:SurvivingSepsisCampaignguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock.CritCareMed2004;32:858-873

容量负荷试验-判断标准每10分钟测定CVP每10分钟测定PAWP??CVP?2mmHg??PAWP?3mmHg继续快速补液??CVP2–5mmHg暂停快速补液,等待10分钟后再次评估??CVP?5mmHg停止快速补液继续快速补液??PAWP3–7mmHg暂停快速补液,等待10分钟后再次评估??PAWP?7mmHg停止快速补液WeilMH,HenningRJ:Newconceptsinthediagnosisandfluidtreatmentofcirculatoryshock.AnesthAnalg1979;58:124–132

CVP对容量负荷试

容量负荷试验-意义定量的客指替代了主Let’sseewhathappenyouareindoubt.

主张限制输液者的肠道手术病人总数172例，加入随围术期液体治疗分成限制输液和常限制输液组各种并发症发生率降低§心、肺并发症7%vs24%BrandstrupB,PottF,etal:EffectsofIntravenousFluidRestrictiononPostoperativeComplications:ComparisonofTwoPerioperativeFluidRegimens.AnnalsofSurgery2003,238:641

EarlyGoal-DirectedTherapyinSevereSepsisandSepticShockWerandomlyassignedpatientswhoRiversE,etal.NEnglJMed2001;345:1368–1377

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