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重症护理记录范文

1.怎样记录危重病人护理记录

一般材料：XXX，男，XX岁，床号，病案号

医疗诊断：（抄医生的诊断）高血压病

目前病人基本病情：病情平稳或基本稳定，生命体征恢复正常啊

什么的。或者是恶化，像消失心悸气短，呼吸困难什么的。

护理内容：XX时间生命体征R多少/分SPo2XX%血压XXX/XX

mmHg患者自诉什么头痛啊什么的赐予什么什么药物用药后的结果

（像降压药就是血压降至正常值140-90/90-60mmHg）

护理评价；像高血压就是血压恢复正常，达到预期护理目标。

2.对危重患者的护理文书次要记录的内容有哪些

1.护理记录的一般要求⑴严格按有关规定书写①用蓝黑墨水或

碳素墨水书写；②使用中文和医学术语，规范正确的书写通用的外文

缩写，医学名词要用全称，不能随便简化；③带量词的数字要用阿拉

伯数字，不能用汉字或汉字和阿拉伯数字混用；④药物可以写化学名

称或商品名称，不能用化学分子式代替；⑤记录人员姓名要书写全名、

职务，如是病人的亲属要写明与病人的关系，比如护士长要写***护

士长，家属是病人父亲要写病人父亲***。

⑵签名和审签①值班护士签名要点：值班护士担任在班期间全

部护理工作，接班时要认真观看病人病情，并进行记录及签名；在班

期间每执行1次医嘱、操作或按护理等级要求和依据病情需要观看病

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情，均要进行记录并签名；交班前要总结记录病人病情并签名；每

12小时进行1次出入量小结记录并签名，每24小时进行1次出入量

总结记录并签名；停病重病人要书写小结并签名，病人死亡后写死亡

小结并签名。②实习或试用期护士签名要点：实习或试用期护士书写

护理记录和签名与值班护士相同，但是要有带教护士审核，并在其签

名后方签名。

详细写法：实习护士姓名/带教护士姓名。③护士长审签要点：护

士长对全科护理工作和护理文书质量担任，每天要对危重病人的护理

工作和记录进行检查、指点和签名；对停病重病人、死亡病人病历进

行审签。

⑶书写错误的修改方法：书写护理记录过程中有错别字或笔误

时，护士不能采纳粘、涂、重描等掩盖或去除原来字迹的做法，而应

当将错误处划双横线，并在右上方写出正确的文字，注明修改日期并

签名。护士用蓝黑色钢笔、护士长用红色钢笔修改。

每页修改只限于2处，3处以上要将本页重新抄写。⑷记录的时

间要求：每份记录的起始时间应包括年、月、日、时、分；连续记录

病情变化和处置时间要写到分；同1页文件中有相同的时间可以省略，

如病人是2005年入院，在初次记录中已写明，没有超出这一期限的

记录都可以将2005年省略，月、日的书写和年份的书写要求全都。

⑸记录的次数要求：护士要注重护理记录书写，养成工作后准

时记录的好习惯，避开漏记或补记。详细要求如下：①接班后要记录

接管病人时询问、检查所了解到的病人病情；②交班前要总结病人病

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情动态变化及次要护理措施、效果和需要特殊交代、留意的问题；③

随时记录病人的主诉、不适、病情变化、特别检查、医治处置、用药、

手术前后状况和家属谈话等；④重症病人即便在病情相对平稳的时候，

也要根据一级护理标准，每15~30分钟巡察并记录1次；⑤一般状况

下，危重病人护理记录是即时记录，但是在病情突然变化和病人发生

不测状况时，因抢救影响记录，要在抢救结束后6小时内据实补记，

并加以注明。

2.记录的内容要求⑴内容准确：护理记录应准确记录病人主诉、

病情变化及体征，不能消失模糊不清和模棱两可的描述，如血压偏低、

出血较多、调整多巴胺滴数等，应详细写出血压数值、出血量、静脉

输液每分钟的滴数及药物剂量和单位。如对病人意识的描述应详细写

糊涂、模糊、嗜睡、浅昏迷、深昏迷等。

⑵记录完整：完整是指记录的每一件事情均应有缘由、过程和

结果，如病情变化，要反应出病情起因、时间、临床表现、诊断分析、

详细处置及结果；工作人员进行查房、抢救、操作时要写详细的时间、

职务、姓名以及内容等，要有头有尾，有因有果。如病人诉头痛，那

么完善的观看、询问、检查、处置应写：病人晨起即感头顶部持续性

闷痛，测血压160/100mmHg，报告医师后给硝苯地平10mg舌下含服，

连续观看血压变化。