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2024卫生院医保管理细则制度

（必威体育精装版版）

一、前言

为了切实加强本卫生院的医保管理工作，进一步规范医疗服务行为，保障医保资金的安全与合理使用，提高医保服务的质量和水平，根据国家医保政策法规以及上级主管部门的相关要求，并结合本卫生院的实际情况，特制定本医保管理制度。

二、总则

本制度适用于本卫生院的全体医务人员和工作人员，所有人都必须严格遵守。

医保工作始终秉持合法合规、公开透明、公平公正、便民利民的原则，致力于为患者提供优质、高效的医疗服务。

卫生院专门设立医保管理部门，全面负责全院医保工作的指导、监督和管理，确保各项医保政策能够精准落实到位。

三、入院管理

严格落实医保患者入院登记制度，仔细核对患者的身份信息、病情状况等，确保信息的准确无误。

对于不符合医保条件的患者，应及时、耐心地向其说明原因，并提供合理的建议和指导。

建立健全医保患者档案管理制度，确保患者的资料完整、真实、可追溯，为医保管理提供坚实的基础。

加强对入院患者的宣教工作，让患者了解医保政策的相关规定和注意事项，提高患者的医保意识和配合度。

四、费用控制与结算

严格执行医保收费标准和药品耗材价格政策，坚决禁止超标准收费或乱收费等违规行为。

建立严谨的医疗费用审核制度，对每一项费用进行细致审核，确保费用的合理性和准确性。

定期与医保经办机构进行结算，保证费用及时、足额结算，维护卫生院的正常运营。

积极探索合理的费用控制机制，通过优化诊疗流程、规范用药等方式，降低医疗成本，减本页文本下载后.可删除复制编辑本页文本.下载后可删除复制编辑

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五、病例与病组管理

严格按照医保病例编码和病组分类标准进行操作，确保病例信息的准确性和一致性。

定期组织病例质量评审和病组管理培训，提高医务人员对医保政策的理解和执行能力。

建立病例信息反馈机制，及时发现问题并采取有效措施加以改进，不断提升医疗服务质量。

加强对病例的书写和管理规范，确保病例记录清晰、准确、完整，为医保报销和医疗纠纷处理提供有力依据。

六、数据管理和分析

建立完善的数据收集、整理、分析和报告流程，确保数据的准确性和时效性。

定期开展医保数据分析和评估，深入挖掘数据背后的潜在问题和趋势，为医院决策提供科学依据。

加强数据安全管理，采取严格的技术手段和管理措施，防止数据泄露和非法使用，保护患者的隐私安全。

利用数据分析结果，优化医保管理流程，提高工作效率和管理水平。

七、质量监控与风险控制

建立全面的质量监控体系，定期开展医疗质量检查和评估，确保医疗服务质量符合医保要求。

加强风险识别和评估，及时发现潜在的风险点，并制定相应的风险预警和处置机制。

鼓励医务人员积极参与医保政策学习和培训，提高风险防范意识和能力，确保医保工作的顺利开展。

建立健全医疗质量监督和反馈机制，对存在的问题及时进行整改，不断提升医疗服务质量。

八、绩效奖金核算管理

制定科学合理的绩效奖金核算管理办法，确保奖金分配公平、公正、合理。

绩效奖金分配充分考虑医务人员的工作表现、服务质量和医保政策执行情况等因素，发挥激励作本页文本下载后.可删除复制编辑本页文本.下载后可删除复制编辑本页文本下载后可删除.复制编辑本页文本下载后可删除.复制编辑

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定期开展绩效奖金核算和发放工作，确保奖金及时足额发放到位，激发医务人员的工作积极性。

建立绩效评估机制，对医务人员的工作绩效进行定期评估和反馈，促进医务人员不断提升自身能力和水平。

九、人力资源管理

加强医保相关岗位的人力资源配置，合理调配人员，确保医保工作的顺利进行。

重视医保知识培训，定期组织医务人员参加医保政策培训和学习活动，提高其对医保政策的认知和执行能力。

建立完善的考核和激励机制，激发医务人员参与医保工作的积极性和主动性，提升工作效率和质量。

关心医务人员的职业发展，为其提供良好的发展空间和晋升机会，增强医务人员的归属感和责任感。

十、信息系统和数据安全

加大医院信息化建设投入，不断完善医保信息系统功能模块，提高信息系统的稳定性和安全性。

建立完善的信息系统运维和安全管理制度，加强对信息系统的日常维护和管理，确保信息系统正常运行。

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