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1.卫生院医保管理细则制度

（详细版）

目录

TOC\o1-2\h\u245201.卫生院医保管理细则制度 1

19331一、前言 1

31517二、总则 1

16731三、入院管理 2

10035四、费用控制与结算 3

25829五、病例与病组管理 3

21325六、数据管理和分析 4

29196七、质量监控与风险控制 5

30360八、绩效奖金核算管理 6

10891九、人力资源管理 6

24092十、信息系统和数据安全 7

22684十一、应急和异常处理 8

24374十二、附则 9

20562.本制度的解释权归本卫生院所有。 9

一、前言

为了进一步加强本卫生院的医保管理工作，规范医疗服务行为，保障医保资金的安全合理使用，提高医保服务质量，切实维护参保人员的合法权益，根据国家医保政策法规和上级主管部门的要求，结合本卫生院的实际情况，特制定本医保管理制度。

二、总则

本制度适用于本卫生院的全体医务人员和工作人员，所有人员必须严格遵守。

医保工作应始终坚持合法合规、公开透明、公平公正、便民利民的原则，以保障参保人员的基本医疗需求为出发点，提供优质、高效的医疗服务。

卫生院设立专门的医保管理部门，负责全院医保工作的组织、协调、指导、监督和管理，确保各项医保政策得到有效落实。

三、入院管理

严格执行医保患者入院登记制度，认真核实患者的身份信息、医保类型等，确保患者身份、病情等信息准确无误。

对于不符合医保条件的患者，应及时告知患者并详细说明原因，同时提供相关的咨询和建议。

建立健全医保患者档案管理制度，确保患者资料完整、真实、可追溯。档案应包括患者的基本信息、就诊记录、检查报告、治疗方案等。

加强与医保经办机构的沟通协调，及时上传患者的入院信息，确保医保报销工作的顺利进行。

四、费用控制与结算

严格执行医保收费标准和药品耗材价格政策，严禁超标准收费、分解收费、重复收费等违规行为。

建立完善的医疗费用审核制度，对每一笔费用进行认真审核，确保费用的合理性和准确性。审核内容包括收费项目、收费标准、医嘱记录、检查报告等。

定期对医疗费用进行分析和评估，查找费用增长的原因，采取有效措施加以控制。

加强与医保经办机构的结算管理，按时提交结算资料，确保费用及时、足额结算。对结算中出现的问题，应及时与医保经办机构沟通解决。

五、病例与病组管理

严格执行医保病例编码和病组分类标准，确保病例信息的准确性和一致性。

定期开展病例质量评审活动，对病例的书写规范、诊疗合理性、费用控制等方面进行评估，及时发现问题并进行整改。

加强病组管理，根据医保经办机构的要求，对病种进行分类管理，制定合理的治疗方案和费用控制标准。

建立病例信息反馈机制，及时收集医保经办机构和患者的意见和建议，对存在的问题进行改进，提高医疗服务质量。

六、数据管理和分析本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容

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建立完善的数据收集、整理、分析和报告流程，确保数据的准确性和时效性。数据包括医保报销数据、医疗服务数据、患者满意度数据等。

定期开展医保数据分析和评估，深入挖掘数据背后的潜在问题和趋势，为医院决策提供科学依据。分析内容包括医保费用构成、病种分布、费用增长趋势等。

加强数据安全管理，采取严格的技术措施和管理制度，防止数据泄露和非法使用。确保数据的存储、传输和使用符合相关法律法规和标准要求。

利用数据分析结果，优化医保管理流程，提高工作效率和管理水平。同时，为医务人员提供数据支持，帮助他们更好地开展医疗服务工作。

七、质量监控与风险控制

建立完善的质量监控体系，定期开展医疗质量检查和评估，确保医疗服务质量符合医保要求。质量监控内容包括医疗技术水平、医疗服务态度、医疗安全管理等。

加强风险识别和评估，及时发现潜在的风险点，并制定相应的风险预警和处置机制。风险包括医疗纠纷风险、医保违规风险、财务风险等。

鼓励医务人员积极参与医保政策学习和培训，提高风险防范意识和能力。定期组织医保政策培训和案例分析，增强医务人员的合