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医疗质控分析报告
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医疗质控报告
被考核科室：临床各医疗片区、门急诊
考核日期：2013.10.23
参检人员：
医疗质量、病案质量管理委员会及相关科室：
为提高医疗质量、保障医疗安全、减少医疗纠纷发生率，医务科、质控
办（医疗）于2013.10.23日组织有关质检人员，对临床各医疗片区、门急
诊科业务工作进行了全面检查。为使大家能够及时地了解具体情况，现将本
次考察的结果，经归纳汇总后反馈如下，供决策层及相关科室分析讨论。同
时，希望通过检查、反馈、评价、整改等措施，持续改进我院的医疗质量，
达到切实加强医疗技术规范管理的目的。
一、基本情况
㈠、医疗质控方面：
通过质控管理部门的反复强调，近期科室质控活动有所增多，各科室都
加强了对医疗核心制度执行情况的动态监控。针对一些最常见的漏洞和缺
陷，质控办、医务科与科室质控小组进行了反复交流，共同参与了改进过程。
对于之前的一些顽固性缺陷，我们进行了重点控制，使其发生率继续呈下降
趋势，相应地也促进了病案质量的整体提升。检查显示，在首诊负责制、三
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儿科：住院号150669入院记录缺、首程无医师签名、病程记录不完整，医
嘱上级医师未签名（阿奇-限制级），缺尿常规化验单；
住院号151426病历医师未签字、缺首程及日常病程记录；
妇产科：住院号151504缺尿、粪常规；
住院号151527缺辅检回报单（未粘贴）；
感染科：住院号151353病程记录不完整；
住院号151005入院记录医师未签字，部分病程记录医师无
签名，辅检缺尿、粪常规；
二、问题原因简析
以上存在的各种问题，在以前每月质控及病历质量检查时均给予指出，
但却始终未能根除。诚然，在一些问题的整改上科室层面还没有“大做文
章”，没有引起高度的重视。因此，我们在提升医疗质量管理，特别是病
历书写质量的过程中显得如此艰辛，也是可以理解的。发现问题很重要，改
与不改，改得如何更重要！我们曾多次建议科主任及科室质控小组，对病历
质控要以书写环节质量为重点，只有加强了各科室质控人员和环节质量监控
力度，才能从根本上解决病历书写过程中存在的各类问题，从而为最终达到
医疗质量的提高铺平道路。很难想象，一个连病历都写不清楚的医院，会是
一个好的医院。
当然，我院医疗运行一直处于高负荷运转，部分科室一线人员紧凑、
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工作压力较大，一些人也有意无意地忽略了在规范上的严格把关。部分人员
对新的病历书写规范掌握不够，专业素养欠缺，对医疗核心制度的内容还不
够熟悉，法律意识淡薄，也是某些缺陷在日常工作中屡禁不止的重要原因。
另外，某些人在工作中未体现足够的责任心，从当下医疗安全及紧张的医患
关系的角度来讲，再怎么强调责任心都不过分，至少
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