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县级医院急性有机磷农药中毒的救治进展

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(1内蒙古包头市固阳县金山镇中心卫生院014030;2内蒙古包头市第四医院014030）

R595.4B1672-5085(2009)27-0210-03

急性有机磷农药中毒（AOPP）是内科常见急症之一，在基层县医院则更为多见，它发病急、进展快，如不及时抢救，可迅速导致死亡。由于对AOPP治疗方案、条件的不同，救治成功率在各地差异很大。近年来一些新的救治经验、观点、方法的出现，对降低死亡率取得了较好的疗效。本文对我院AOPP救治的新进展，并结合临床体会综述如下。

1彻底清除毒物是治疗中毒首要的措施洗胃不受胃排空6小时影响，坚持反复洗胃、持续引流的观点。A0PP后，毒物经肝肠循环又可重新分泌入胃，即胃—血—胃循环。故主张不论服毒时间长短，均不要轻易放弃洗胃。临床实践已证明，首次洗胃液量以20000-30000ml为宜，以前提倡洗到无味，现认为“无味”不易掌握，若首次洗胃量过多，患者难以耐受，而且容易导致电解质紊乱及酸碱失衡。为了不延误抢救，主张一律用32℃～38℃温开水加少许食盐洗胃［1］在第一次彻底洗胃基础上，留置胃管持续胃肠引流及每4-6小时1000-2000生理盐水洗胃，对提高治愈率、减少IMS(中间综合征)有益[2]，需注意的是：①洗胃液也可选用2-5%碳酸氢钠、PP水等。但敌百虫中毒禁用碱水清洗；“1605”、“1059”、“乐果”中毒，应禁用氧化剂洗胃；必需争分夺秒，不能因配制洗胃液而延误时间。②每次洗胃液量应酌情掌握，有利于胃内物充分混合抽出，而且死角或粘膜皱襞深处易洗及，并避免胃内物排入肠腔，减少吸收。③为尽量减少毒物吸收，洗胃之初可胃管内注入胆碱能复能剂，(如解磷定1-2g)使之直接发生ACHE，降低毒性[3]；洗胃后注重导，甘露醇导泻效果、口感均优于硫酸镁，且无硫酸镁副作用如呼吸抑制、加重昏迷等。④洗胃与用药不可偏废，洗胃同时即应静注或肌注特效解毒剂。⑤放宽气管插管指征，既可防误吸，又可有效建立人工气道而保证呼吸。

2肟类复能剂的使用,有机磷中毒主要表现在抑制胆碱酯酶，注重早期用药及重复分次或连续给药。目的是抢在“时间窗”内给药(48h)，2h内为给药的“黄金时间”。治疗过程中有磷酰化AChE的重新活化，也有AChE重新抑制，两者处在动态变化中，存在着毒物重吸收和再分布，故改变中毒3天后酶老化不能复活、复能剂无效观点。另外，复能剂半衰期仅1-1.5h，肾脏排泄很快，故要根据病情重复给药以保持体内药效，分次连续用药总量不超9-12g/日，根据病情调整间隔及每次量。目前普遍推荐使用氯磷定。氯磷定与解磷定的效价比为1：1.6，氯磷定推荐肌内注射，剂量过大要警惕副作用，如头晕、呕吐、心肌损害、心衰、呼吸抑制、癫痫[3]。我们经验是，重度AOPP，氯磷定2.0/小时×2次，而后1.0/小时×4次，再后1.0/3-4小时维持至CHE恢复60%以上停药观察。其实，各种有机磷农药使胆碱酯酶老化的速度不一。如乐果含两个甲基，故肟类复能剂的效果差；对硫磷（1605）含有乙氧基，结合的胆碱酯酶不易“老化”，因而复能剂的效果较好。一旦确诊有机磷农药中毒，应尽早、足量使用肟类复能剂，使尽量多的未老化的AChE胆碱酯酶尽快复活，以解除危及生命的胆碱能危象［4］。在中毒酶老化前使用复能剂能置换中毒酶的磷酰基，促使其水解，脱去磷酰基，使胆碱酯酶恢复活性，堆积的乙酰胆碱迅速被分解，有助于消除中毒时的M样症状和中枢神经系统症状；但对N样症状和解除中枢性呼吸抑制稍差。而阿托品只对毒蕈样症状有效，对烟碱样及中枢神经症状无效［5］。所以在抢救本病时应强调复能剂的使用。各种复能剂作用之强弱与其结构中含肟量有关。因此，在治疗对肟类复能剂效果差或无效的有机磷农药中毒时，以抗胆碱药阿托品治疗为主；对肟类复能剂有效的有机磷农药中毒应二者同用，这样可明显减少阿托品的用量及阿托品中毒的发生。现主张采用胆碱酯酶作为治疗指标，对复能剂及抗胆碱能药物的应用，有客观依据，较易掌握。复能剂的用药原则为：（1）及早用药，超过48h中毒酶老化不易重新活化。（2）首剂足量，以达到较高血药浓度。肟类复能剂必须在血浆中达到有效浓度才能发挥效应。目前一般公认，含1个肟基的氯解磷定在血中的最低有效阈浓度为4mg/ml。活化剂浓度愈高，活化作用愈强［7］。（3）重复用药。氯解磷定半衰期为10～15h，故初始治疗时可每2h给药1次；最佳血药浓度为9～14mg/ml，所以维持量每次10g较为合适［4，8］。同时监测全血胆碱酯酶活性，达到50%～60%停药观察。此治疗过程可有三种类型：（1）递增型，胆碱酯酶随复能剂的使用而逐渐上升，达到治疗的目的。（2）波动型，用复能剂后胆碱酯酶从40%上升到60%，但2h后复查，又降至40%。（3