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康复治疗知情同意书

姓名：

性别：

年龄：

科别：中医

诊断：脑出血后遗症

康复治疗方案：

1、完善辅助检查以协助诊治；

2、干预危险因子预防旧病复发；

3、运动及作业疗法扩大关节活动度，改善肢体功能，增强体质，改善精细动作及灵活性，提高日常生活活动能力；

4、减重步态训练改善步态及提高步行能力；

5、电疗法促进神经肌肉功能恢复或缓解疼痛；

6、康复教育预防并发症及意外伤害；

7、康复教育创造利于患者康复的环境：

8、心理支持治疗树立患者战胜疾病的信心；康复治疗是以现代康复医学和临床医学为基础的一种治疗方案，采用功能训练，物理因子等治疗并辅以必要的药物和手术，促使患者受限或丧失的功能和能力得到最大限度的恢复，从而提高生活质量并回归社会。由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后，病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的康复治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生：

1、疾病的自然进展使病情及症状进一步加重。

2、疾病的复发生或发生其他新的疾病。

3、为患者施行特殊检查或治疗时可能出现的不良后果或损伤。

4、因多种因素（如疾病性质、病程、患者积极性、体质、单位或家庭支持情况、并发症等）导致疗效达不到患者及家属的满意。

5、在康复治疗过程中，可能诱发严重心血管反应，脑血管意外，呼吸心跳骤停等。

6、康复治疗可以诱发各种栓塞（如血栓，脂肪栓，癌栓等），严重时可导致肢体坏死，截肢，甚至梗死重要脏器危及生命。

7、康复训练致使疼痛加重，骨折，关节损伤，关节紊乱及关节肿痛，肌肉肌腱劳损或拉伤。

8、肿瘤、长期卧床、老年等各种原因引起的骨质疏松，可能会在正常的康复治疗过程中造成骨折，或者摔伤致骨折。长期卧床易发生压疮，泌尿系统感染。

9、各种康复器械引起的损伤。10、电疗时可能出现电击伤，皮肤烧伤，烫伤，红斑，水疱，表皮脱落及色素沉着等。

11、其他不可预见的意外情况

12、备注：

本人系（监护人、委托人）因其患疾病在贵院行康复治疗，经医师向我详细说明病情及康复治疗方法后，我同意选择康复治疗，愿意积极配合治疗，了解上述情况并承担相应风险。

患者（监护人、委托人）签字：

医师签字：

日期：

【C3】

1、普通针刺加TDP红外线照射治疗

2、电脑中频电治疗

3、红外线无烟艾灸治疗

4、拔罐治疗

5、颈椎牵引治疗

6、熏蒸治疗

7、电脑中频治疗仪

8、红外线治疗仪

9、脑梗死后遗症处方