护理文书书写规范15249.pdfVIP

护理文书书写规范

护理文书书写

第一章护理文书的重要作用

护理文书在处理医疗事故争议中的重要作用

1．护理记录及手术护理确定为病人有权复印、复制的

客观病历资料，即可作为护患双方举证的依据。

2．随着法律上举证责任倒置的事实，医疗机构对是否

构成医疗事故承担举证责任。

3．当发生医疗事故争议时，病历将当场封存。

4．规范记录，确保病历中各项护理文书成为法律上充

分可靠的依据。

第二章护理文书的种类及排列顺序

1护理文书的种类

（－）原护理文书包括五大类：（1）体温单。（2）医嘱

本(3)医嘱单（4）交班报告（5）特护单

（二）调整后的护理文书种类（归入病例管理的部分）

1.体温单2.手术护理记录单3.护理记录单4.特别护理记

录单

2.调整后的护理文书在病历中的排序

（1）患者住院期间新增护理文书在病历中的排序；手

术记录单、护理记录单、危重患者护理记录单）排在医

师病程记录之后，护理记录的排序可以参照医师病程记

录的排序

1/12

护理文书书写规范

（2）新增护理文书在病历归档时的排序：护理记录单、重患者的护理

记录单、手术护理记录单、体温单。

第三章护理文书书写的基本要求

根据卫生部《病历书写基本规范（试行）的要求，进一步规范护理行

为，完善护理记录，提高护理质量，护理文书书写的基本要求如下：

1、符合卫生部新颁布的《病历书写基本规范（试行）》要求.

2、使用国家统一24小时时间制.

3、记录的内容尊重事实，客观详细，及时准确，纳入病案

资料统一管理。

4、版面应整洁用词正确、字迹工整，语句通顺，用词正确，

语言简练，正确使用医学术语，不得使用省略及习惯用

语。

5、书写过程中发现错误，应当用双线画在错字上后继续书

写。一页不得超过三处，不得采用刮、粘、涂等方法掩

盖或去除原来的字迹。

6、实习进修护士书写的护理记录，应当由本医疗机构执业

护士的修改，并在书写者前方画一斜线后签全名。不得

以盖章代替签名。民族护士可以不签父名，汉语译名要

固定，常用名与身份证名相同。同名必须加以区别。

7、记录内容不超越职权范围，不弄虚作假中间应该衔接紧密，

不留空格、空行。

8、应使用篮黑墨水书写，不得遗失、涂改、伪造，并留病历保存。

2/12

护理文书书写规范

9、护理程应始终贯穿于护理记录中。

10、因抢救危重患者，没能及时记录的护理文书，应在抢救结束后6

小时内据实补记，并注明抢救时间和补记时间。

11、上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，注明修改日

期，修改人员用篮黑墨水修改签全名，并保持原记录清楚可辩，

关键词语不得修改。

第四章护理记录书写的内容及具体要求

－、护理记录书写的内容

包括患者姓名、科室、住院号、床号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、

护理措施和效果、交待的注意事项，护士签名。

（1）记录病人自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况。

（2）记录病情变化、症状、体征、此项记录体现与护理有关的身体

评估内容。

（3）记录检查的阳性结果，记录时不要写属于主观分析的内容。

(4)护理操作的内容应记录操作时间，关键步骤。

（5）临时给药应记录药名、剂量、服药方法服药后病人的反应。

（6）强调生命体征为记录重点（具体时间要写清楚）