髋部骨折手术麻醉【40页】.pptxVIP

老年病人髋部骨折手术麻醉

前言麻醉学向围手术期医学的转变；ERAS的盛行离不开多学科的合作；精准医疗或精细医疗要求多学科的合作。

一.发病率社会老龄化2010年全国第六次人口普查，我国65岁及以上人口为118831709人，占8.87%。同2000年第五次全国人口普查相比，上升了1.91%。50%老龄人经历一次手术。

WHO划分年龄标准中年49-59岁较老年60-74岁老年75－89岁长寿老年90岁以上

髋部骨折常见于老年女性患者65岁及以上老年人的髋部骨折发生率：女性957.3/10万，男性414.4/10万。其中年龄70岁的老年患者占75%。

高龄患者→髋部骨折内固定手术棘手问题！！！心肺功能不全合并症抗凝治疗各器官功能↓

老年髋部骨折患者往往合并多种全身性疾病最常见的并存疾病包括：心血管疾病(35%)呼吸系统疾病(14%)脑血管疾病(13%)糖尿病(9%)恶性肿瘤(8%)肾脏疾病(3%)

预后死亡风险比同龄人群高3倍调查显示：该类患者住院期间死亡率为2.3%～13.9%，术后6个月死亡率增至12%～23%。男性患者死亡率高于女性，约3/4老年患者的死因与其并存疾病有关。转归不良的主要相关因素依次为高龄(90岁)器官储备功能下降并存疾病和合并症多

二、老年髋部骨折手术时机的选择98%老年髋部骨折需要采用外科治疗，手术能改善患者的预后。采用非手术治疗者30d住院死亡率是采用手术治疗者的2倍。早期手术治疗(如入院48h内实施手术)可减轻疼痛，还可降低并发症发生率和死亡率、改善术后自理能力。与入院48h内手术相比，48h后手术者术后30d（全因）死亡率增加41%，1年（全因）死亡率增加32%；

?建议应积极创造条件及早手术，条件具备时强烈建议在髋部骨折后24～48h内实施手术。

三、术前评估和准备积极开展对症治疗，包括镇痛和容量治疗。髋部骨折老年患者多伴有重度疼痛，入院后立即进行疼痛评估，建议尽早(入院30min内)开始镇痛治疗。超声引导下髂筋膜阻滞镇痛操作简单有效，容易掌握，建议早期开展。未明确肾功能状态时，应慎用非甾体抗炎药(NSAIDs)类药物。注意控制阿片类药物剂量，重视对呼吸和意识的影响。由于老年患者心肺功能差，肾脏代偿能力有限，容量治疗须谨慎，建议在严密监测下进行。低体温者要积极复温。

三、术前评估和准备术前评估建议参考《中国老年患者围术期麻醉管理指导意见(2014)》系统全面进行。重点评估重要脏器系统功能如心、肺、脑及神经系统疾病和精神疾病、肝、肾脏功能、凝血功能与血小板计数以及是否使用抗凝或抑制血小板聚集的药物，同时要注意对骨骼肌肉疾病(骨关节和脊柱)、皮肤状况、牙齿和听力检查，了解手术麻醉史及服药史等情况。注意是否存在深静脉血栓风险，如果条件具备，建议术前常规行深静脉血栓筛查。

术前检查应重视常规体格检查与实验室检查，重点关注反映心肺功能的检查项目。PLT≤80×109/L或国际标准化比值(INR)≥1.4时禁忌实施椎管内麻醉；PLT50×109/L时建议术前输注血小板后手术。高钾血症提示可能存在横纹肌溶解。如患者倒地时间长，建议检查肌酸激酶(CK)了解有无肌溶解，并注意观察有无肌红蛋白尿。血肌酸激酶超过正常值5倍提示横纹肌溶解，可导致肾脏衰竭和预后不良，建议该类患者术前监测血肌酸激酶和尿肌红蛋白水平12～36h，严重升高者建议行肾脏替代治疗。建议行动脉血气检查，可提供有关氧合和内环境的重要信息。

术前检查建议术前常规行12导联心电图检查和胸部X线检查。一般的冠状动脉粥样硬化性心脏病患者无需常规行冠状动脉造影，除非急性冠状动脉综合征。有下列情况建议行心脏超声检查：活动后气促需评估左心室功能者；心脏听诊杂音，结合病史(劳力性心绞痛、不明原因或近期晕厥史、脉搏波形升支平缓、第二心音缺失、无高血压史而心电图提示左室肥厚)怀疑主动脉瓣狭窄者慢性房颤者如何解读心超报告：室、壁、瓣、流。

术前并发症的处理出现如下情况可酌情推迟手术时间，建议内科治疗改善后应积极手术：(1)Hb80g/L；(2)血钠浓度120mmol/L，或150mmol/L；(3)血钾浓度2.8mmol/L，或6.0mmol/L；(4)可纠治的出凝血异常；(5)可纠治的心律失常，心室率120次/min。

房颤对于新发房颤患者需心超排查左心房血栓(UCG)、低钾血症、低镁血症、容量不足、感染、疼痛和低温等，并及时针对病因治疗；如复律失败或存在复律禁忌，可应用药物将心室率控制至100次/min后尽早手术。“率、律、凝”是我们关注的重点，有创血压是我们的武器，房颤导致的心衰是“西地兰”的适应症。

低血容量