急性肺栓塞【48页】.pptxVIP

急性肺栓塞诊断与治疗

概念肺栓塞（pulmonaryembolism,PE）是指内源性或外源性栓子阻塞肺动脉，引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。包括:肺血栓栓塞（PTE）脂肪栓塞羊水栓塞空气栓塞、肿瘤栓塞等

概念肺血栓栓塞（pulmonarythromboembolism,PTE）肺梗死（pulmonaryinfarction,PI）深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT）静脉血栓栓塞症：DVT+PTE(venousthromboembolism,VTE)

流行病学世界范围内发病率及病死率高年发病率为100～200/10万人（VTE）不治疗PTE死亡率25-30%，经治疗死亡率可降至2-8%。临床误诊率及漏诊率高特点：多发性、多不规范治疗、多学科性、少诊断

肺栓塞诱发因素自身因素（多为永久性）：年龄、性别、心肺疾病、血栓性静脉炎、静脉曲张、遗传因素、肿瘤等获得性因素（多为暂时性）：骨折、创伤、手术、久坐、制动、妊娠、分娩及避孕药、激素替代治疗、中心静脉置管等

病因和发病机制血流缓慢淤滞房颤、左心功能不全卧床,制动下肢静脉曲张肥胖,休克血管内皮损伤创伤、手术化学性刺激静脉穿刺、留置导管动脉粥样硬化血液高凝状态肿瘤真红细胞增多症蛋白C、蛋白S缺乏等口服避孕药、妊娠等三要素

危险分层高危(OR10)：下肢骨折、脊髓损伤、髋关节/膝关节置换术、严重创伤、3月内心梗、既往VTE、3月内因HF/AF入院中危(OR2-9)：膝关节镜、慢性心衰或呼衰、中心静脉置管、化疗、激素替代治疗、肿瘤（转移瘤为高危）、口服避孕药、卒中瘫痪、产后、易栓倾向、输血、EPO、体外受精、感染（特别是呼吸系统、泌尿系统感染、HIV感染）、炎症性肠病（UC/CD）、浅静脉血栓、自身免疫系统疾病低危(OR2)：卧床＞3天、长时间坐位、年龄增长、腹腔镜、肥胖、妊娠、静脉曲张、高血压、糖尿病

病理生理基础---机械阻塞作用肺血管痉挛心脏和肺的反射作用及神经体液因素肺动脉高压

病理生理

对肺循环血流动力学的影响机械阻塞对肺动脉压的影响阻塞20-30%:PAP开始升高阻塞30-40%:MPAP30mmHgMRVP开始升高阻塞40-50%:MPAP40mmHgLREDP升高阻塞50-70%:持续的严重肺动脉高压阻塞85%:出现“断流”征，猝死

病理生理各种原因可导致通气/血流比例失调气体交换障碍表面活性物质减少低氧血症和代偿性过度通气

病理生理栓子的大小和数量心肺储备功能个体反应差异血栓溶解快慢多发栓子的递次栓塞间隔——影响临床过程与结果

临床表现症状：表现多样，缺乏特异性呼吸困难：50%胸膜性胸痛：39%咳嗽：23%胸骨后胸痛：15%发热：10%咯血：8%——多为小量咯血晕厥：6%——病情较重的信号单侧肢体肿胀：24%，或单侧肢体疼痛：6%

临床表现体征：呼吸急促、心动过速、血压变化、发热、发绀、P2亢进、右心衰竭体征、患肢疼痛、肿胀，双下肢非对称性水肿（相差1cm既有诊断意义）

实验室和其它检查1.动脉血气分析：低氧、低碳酸血症，可正常2.D-二聚体：具有排除价值。（建议使用年龄校正的临界值，50岁以上为年龄×10μg/L）3.心电图：SⅠQⅢTⅢ，右束支传导阻滞4.超声心动图：间接或直接提示肺栓塞存在征象，有助于鉴别急、慢性肺栓塞。5.胸片

实验室和其它检查6.CT肺动脉造影直接征象：充盈缺损（半月形、双轨征、附壁血栓、截断征）间接征象：马赛克征、肺出血、肺梗死继发的肺炎改变敏感度为83%，特异度为78%-100%，局限性是对亚段及亚段以下肺动脉内血栓的敏感度较差。

实验室和其它检查7.放射性核素肺通气/灌注扫描：标准筛选检查与通气显像不匹配的肺段分布灌注缺损。敏感度为92%，特异度为87%，不受肺动脉直径的影响，在诊断亚段以下急性肺栓塞中具有特殊意义。

实验室和其它检查8.磁共振肺动脉造影(MRPA）相对于CT肺动脉造影，可同时评价患者的右心功能，适用于碘造影剂过敏者。

实验室和其它检查9.肺动脉造影

实验室和其它检查10.下肢深静脉超声11.遗传性易栓症相关检查抗凝蛋白缺陷是中国人群最常见的遗传性易栓症，建议筛查项目包括抗凝血酶、蛋白C和蛋白S活性。

辅助检查的有效性

诊断肺栓塞临床表现多样，缺乏特异性提高诊断意识，早期发现十分重要

“三步走”策略临床可能性评估初始危险分层逐级选择检查手段明确诊断

疑诊有临床症状、体征不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥、休克伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛

Wells评分可行性小可能评分