02第二章-预防住院患者压力性损伤集束化护理措施和查检表.docxVIP

第二章预防住院患者压力性损伤集束化护理措施和

核查表

一、集束化护理措施

1.识别有风险的患者：使用压力性损伤风险评估量表进行评估。

2.每班评估患者皮肤，尤其是受压区域。

3.变换体位，至少每2小时翻身一次。

4.做好失禁和潮湿管理。

4.1使用pH弱酸性/中性清洗液；

4.2保持皮肤清洁、干燥；

4.3如患者存在失禁，使用皮肤保护剂预防潮湿相关皮损。

5.对于有风险的患者使用减压或压力再分布器材。

6.加强营养支持。

6.1个体化营养指导；

6.2定期监测营养指标。

二、核查表

预防住院患者压力性损伤集束化护理核查表

核查日期:

科室：

核查人：

床号：

性别：

患者姓名：

住院号：

请勾选是否确实执行

1.有预防压力性损伤的制度流程

2.识别有风险的患者

□是

□是

□否

□否

Braden量表:

Waterlow量表:

或其他量表名称：

3.每班皮肤检查，尤其是受压区域

4.至少每2小时翻身一次

5.做好失禁和潮湿管理

□是

□是

□否

□否

□是

□是

□是

□否

□否

□否

□否

5.1使用pH弱酸性/中性清洗液

5.2皮肤清洁、干燥

5.3使用皮肤屏障产品

6.对于有风险的患者使用减压或压力再分布器材□是

7.加强营养支持

7.1个体化营养指导

□是

□是

□否

□否

7.2定期监测营养指标

附1：Braden评分表

评估计分标准

2分3分

完全受限大部分受限轻度受限

评

分

评分内容

1分

4分

1.感知能力

2.潮湿程度

3.活动能力

4.移动能力

5.营养摄取能力

无损害

罕见潮

经常步

不受限

丰富

持续潮湿

卧床

常常潮湿

坐椅子

偶尔潮湿

偶尔步行

轻微受限

充足

完全受限

非常差

非常受限

可能不足

6.摩擦力和剪切存在问题

潜在问题不存在问题

压力性损伤风险评估-Braden评价标准

评价计分标准

2分

评价内容

1分

3分

4分

完全受限：非常受限：对疼痛轻微受限：对无损害：对

由于意识水有反应，但只能用指令性语言有指令性语言

1.感知：对平下降或用呻吟、烦躁不安表反应，但不能有反应，无

压力所致镇静药后或示，不能用语言表总是用语言表感觉受损

不舒适状体表大部分达不舒适或痛觉能达不舒适或有

况的反应痛觉能力受力受损＞1/2体表1-2个肢体感

能力

限所致对疼面积

痛刺激无反

应

受疼痛或不舒

适的能力受损

持续潮湿：非常潮湿：皮肤频偶尔潮湿：皮罕见潮湿：

每次移动或繁受潮，床单至少肤偶尔潮湿，皮肤通常是

2.潮湿：皮

肤暴露于

潮湿中的

程度

翻动患者时每班更换1次

几乎总是看

要求额外更换干的，床单

床单大约每日按常规时间

到皮肤被分

一次

更换

泌物尿液等

浸湿

评价计分标准

2分

卧床：被限坐椅子：步行活动偶尔步行：白经常步行：

评价内容

1分

3分

4分

制在床上

严重受限或不能步天偶尔步行但室外步行至

行活动，不能耐受距离非常短，少每日2次，

自身体重/必须借需借助辅助设室内步行至

助椅子或轮椅活动施或独立行少每2h一次

走。大部分时（在白天清

3.活动能

力：身体活

动的程度

间在床上或椅醒期间）

子里。

完全不能移非常受限：偶尔能轻微受限：尽不受限：可

动：在没有轻微改变身体或四管只能轻微改独立进行主

人帮助的情肢的位置，但不能变身体或四肢要的体位改

况下，患者经常改变体位或独位置，但可能变，且经常

4.移动能

力：改变和

控制体位

的能力

完全不能改立的改变体位

变身体或四

经常移动且独随意改变

立进行

肢的位置

非常差：①可能不足：①罕见充足：①大多良好：①每

从未吃过完吃完一餐②一般仅数时间所吃食餐能吃完或

整一餐②罕吃所供食物的1/2物＞1/2所供基本吃完②

见每餐所进③蛋白质摄入仅包食物②每日所从不吃一餐

食物＞1/3括每日3人份肉类吃蛋白质共达③每餐通常

所供食物③或日常量④偶尔吃4人份③偶尔吃＞4人份

每天进两餐加餐或接受较少量少吃一餐，但的肉类④不

或蛋白质较的流质饮食或鼻饲常常会加餐④要求加餐

5.营养：通

常摄取食

物的方式

少的食物④饮食

摄取水分较

少或未将汤

类作为日常

补充⑤禁食

或一直喝清

流质或静脉

输液＞5天

鼻饲或TPN期

间能满足大部

分营养需求

评价计分标准

2分

评价内容

1分

3分

4分

存在问题：潜在问题：①很费不存在问题：

①需要协助力地移动患者会产①在床上或椅

才能移动