病历书写基本规范急诊科课件.pptxVIP

一、基本要求;病历书写基本要求1;病历书写基本要求2;病历书写基本要求3;病历书写基本要求4;病历书写基本要求5;病历书写基本要求6;病历书写基本要求7;二、住院病历书写内容及要求

;住院病历内容;入院记录的要求及内容;入院记录（一般情况）;入院记录（主诉）;入院记录（现病史1）;入院记录（现病史2）;入院记录（现病史3）;医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。

转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。

内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。

(2)由于患者体质特殊或者病情危笃,可能对患者产生不良后果的危险的检查和治疗。

初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所做出的诊断。

术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。

特殊检查、特殊治疗同意书2

患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；

内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。

内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。

对入院每个清醒患者都应进行病情告知，由患者本人或其所授权者签署各种医疗文书。

术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。

特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学???书。

伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。

医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。

个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。

父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。

主要疾病放在前，次要疾病放在后；

在横格居中位置标明“交班记录”或“接班记录”。

申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。;入院记录（个人史）;入院记录（婚育史、月经史）;入院记录（家族史）;入院记录（体格检查）;入院记录（辅助检查）;入院记录（初步诊断1）;入院记录（初步诊断2）;再次或多次入院记录;24小时内入出院记录;24小时内入院死亡记录;病程记录;首次病程记录1;首次病程记录2;由于诊断未明、手术方案未定、基础疾病未控制等原因使入院后手术准备时间超过5天，须行知情谈话。

个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。

内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。

在横格居中位置标明“交班记录”或“接班记录”。

内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。

主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。

死亡记录指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。

首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。

并对下一步诊治措施进行分析。

体温单为表格式，以护士填写为主。

患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；

在实际工作中，发生下列等情况，如医生对患者的诊断、治疗方案有修改，患者病情发生突然变化，特殊用药，严重的药物毒副反应时，可根据医疗需要进行知情同意谈话、记录。

医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。

(1)有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗。

对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；

电子病历基本规范由卫生部另行制定。

对已经书写入院记录的，应按出院记录格式要求书写。;日常病程记录2;上级医师查房记录1;上级医师查房记录2;诊疗知情同意记录1;诊疗知情同意记录2;疑难病例讨论记录;交(接)班记录;转科