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龙口市人民医院医保控费管理制度

一、医保控费管理

,一,成立医保基金管理工作领导小组～由院长领导～医务科、医保科、财务

科、药事管理科及相关科室等多部门合作～根据医保定额对各科室实行定额管理～

实行综合性控费措施。

,二,医务人员在诊疗过程中应严格遵守各项诊疗常规～做到因病施治、合理检

查、合理用药～严禁分解检查及住院。

,三,医务科及药事管理科加强控制不合理用药～控制药费增长～加强对“大处

方”的查处。

,四,医保科每月监控各科室数据～对住院时间长、费用高的患者重点监控～对

检查费用高、药品费用高的医生进行重点监控～及时沟通～将检查的问题直接反馈

给相关科室～限期整改～并酌情处罚。

,五,医保科利用信息系统实时监控全院医保病人费用、自费比例、报销比例及

超定额指标～查阅患者的费用明细～发现问题及时与科主任沟通～每月通报全院各

科室总费用及超定额费用～对超定额者督促改进并给予适当的经济处罚。

,六,手术科室尽量减少使用一次性高消耗材料～高

耗材及医保限价材料使用前应严格实行告知签字制定～并且使用数量应与病程

记录、材料标签相符～因未告知未签字及数量不符等引起的纠纷由各科室承担。

,七,实行严格的奖惩管理制度。

医院每年对各临床科室进行年终考核评比～对费用情况、服务质量、日常考核

情况等进行考评～对成绩显著的科室发放奖牌及奖金～全院通报表扬。对日常及年

终检查发现的违规行为～视情节轻重给予责任人及科室经济处罚。

二、考核奖惩

建立长效考核奖惩机制～奖优罚劣～持续改进。

医保办根据《烟台市基本医疗保险协议定点医疗机构管理考核办法》对医院的

医保工作进行考核～每月总结予以公示。

科室主要考核内容:?药占比,?目录外项目占医疗费用比例,?平均住院人次费,?

平均床日费,平均住院日,?重复住院次数,?报销比例,?科室医保工作质量考核细则,?

转诊率,?各项签字,?在院率。

三、奖惩办法

,一,对每月医保制度执行好、各项指标达到烟台市基本医疗保险服务协议要求

科室给予表扬。未达到服务协议要求科室给予警示。

,二,对每季度无严重违规现象且报销比例达到烟台市

基本医疗保险服务协议要求的科室～给予经济奖励～未达到服务协议要求的科

室给予相应经济处罚并通报批评。

,三,年终评选医保工作先进科室。

四、医务人员考核内容:

,一,对以下违规现象每次给予责任人20元经济处罚及扣绩效分2分～同时承

担所造成的不良后果。

1、各环节未按规定核对患者身份～造成误报、错报的

2、重复收费、虚假收费的～医师医嘱下达不规范与费用

明细不符的。

3、医师使用目录外药品或诊疗项目未签署自费协议的～未按规定进行限病种

药品申请的。

4、责任心不强转、记帐收费失误造成结算错误的

5、出院带药超量的

6、市医保稽核反馈违规的

7、未及时完成病历或虚假病历的

,二,未按规定转诊导致的纠纷及费用由责任医师承担。

,三,对统筹病种把关不严或模糊、涂改病历造成不良后果的～由责任人承担误

报、错报费用～同时承担龙口市社保中心给予的相应处罚。

,四,科室管理不到位～出现挂床住院现象～一次给予责任科室100元经济处

罚。

,五,科室管理不到位～出现冒名顶替、骗保现象造成

不良后果的～查实后每例给予责任科室500元经济处罚～取消责任医师6个月

定岗医师资格～同时承担龙口市社保中心给予的相应处罚。

,六,其他违反医保规定～视情节轻重给予责任人20-100元经济处罚～同时承

担所造成的其他不良后果。因科室负责人管理不到位～导致严重后果或一个科室连

续出现3次以上,含3次,违规现象～给予科室负责人一次性经济处罚100元。因医

德医风问题造成患者不满的参照医院医德医风奖惩办法执行。

注:,一,本制度适用于城镇职工医疗保险、城乡居民医疗保险、工伤保险、生

育保险。

,二,该制度自下发之日起执行～与既往制度不同部分按本制度执行。

龙口市人民医院

2016年6月1日

附:医保基金管理工作领导小组名单

组长:姜毅

副组长:姜文洲

组员:于殿波傅继东隋圣敏任晓孙灵娅

遇丽霞张惠丽冯绍杰仲雷刘春华

王建民于永文高永东刘建军董和霞

朱洁张云峰刘玉萍邹