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企业基本信息表全集文档
基本情况调查表
基本信息
企业名称
注册地
成立时间
注册资本
法定代表人
所属行业
网址
经营范围
通讯地址
邮政编码
公司经营发展特色简要描述（历史沿革、主营业务、行业地位、成长性、管理创新等）：
联络信息
姓名
职务
办公
电子邮箱
董事长
总经理
董事会秘书
股本信息
股本总额
国家股
法人股
自然人持股
外资股
前10名
股东构成
股东名称
数量
比例
股东名称
数量
比例
公司股东是否有上市公司?是/否
财务信息
项目
2021年
2021年
2021年
2021年
2021年（预测）
总资产（万元）
净资产（万元）
主营业务收入（万元）
主营业务成本（万元）
销售费用（万元）
管理费用（万元）
财务费用（万元）
研发费用（万元）
净利润（万元）
毛利率
净资产收益率
资产负债率
专项事项调查表
一．公司的资质与资格
1.公司是否为高新技术企业
是/否
二．出资情况
1.是否股权清晰
是/否
2.是否存在国有股/是否存在外资股
是/否
说明（如选是请说明）：
3.是否存在代持股现象/是否存在职工持股会或工会持股
是/否
说明（如选是请说明）：
4.是否有无形资产出资（如专利、非专利技术、版权等，包括在历次增资中的无形资产出资）
是/否
说明（如选是请说明）：
5.公司用以出资的无形资产是否存在减值迹象，是否为职务发明
是/否/不确定
说明（如选是或不确定请说明）：
5．目前公司净资产是否低于公司注册资本
是/否
说明（如选是请说明）：
三．公司人员与主营业务的情况
1.公司大股东、管理层、主营业务近两年是否发生重大变化
是/否
说明（如选是请说明）：
2.公司大股东、管理层是否有在其他机构任职，是否控股或参股了其他企业
是/否
说明（如选是请说明）：
3.公司核心技术人员近两年是否发生重大变化
是/否
说明（如选是请说明）：
4.公司的生产经营活动是否需要相关的行政准入或许可审批；如需要，公司是否已取得
是/否
说明（如选是请说明）：
5.公司是否与控股股东存在共用人员、资产、办公场所、财务等情形
是/否
说明（如上述某一选项选是，请说明）：
6.公司是否与控股股东及其下属企业从事相似、相同业务
是/否
说明（如选是请说明）：
7.公司是否存在大股东占用公司资产、现金等情形
是/否/不确定
说明（如选是或不确定请说明）：
8.公司最近两年是否受过环保、社保、工商税务处罚
是/否
说明（如选是请说明）：
四．公司主要财产的情况
1.公司办公与生产的场所是否为租赁，出租方是否拥有合法产权证明
是/否/不确定
说明（如选是请说明）：
2.公司的商标、专利、非专利技术、域名等是否存在发生纠纷的风险
是/否/不确定
说明（如选是或不确定请说明）：
3.公司的重大资产是否设定了抵押、质押等担保
是/否
说明（如选是请说明）：
五．公司治理与经营情况
1.公司是否已建立电子账
是/否
说明（如选否请说明拟建立电子账的日期）：
2.公司是否存在需要纳入合并财务报表范围的子公司
是/否
说明（如选是请说明）：
3.是否存在大额借款
是/否
说明（如选是，请说明提供贷款的银行、借款金额、利率等）：
4.是否存在关联方交易
是/否
说明（如选是，请说明近两年内关联交易的交易方、交易金额、定价原则等）：
5.公司是否存在对外投资或委托理财情况
是/否
说明（如选是请说明）：
其他可能影响挂牌的事宜：
?
员工个人基本情况表
姓名
性别
出生日期
籍贯
民族
政治面貌
健康
状况
参加工作
时间
现职务
层次
身份
证号
现工作单位
联系
固定
毕业院校
系及专业
学位
现任职务
任职时间
工作简历
何时受过何种奖惩
家庭主要成员及重要社会关系
称谓
姓名
出生年月
政治面貌
工作单位及职务
备注
?
xxx医院
脑卒中筛查基本信息表
负责人：?填表日期：?年月?日
患者信息（患者填写）
患者姓名
性别
□男□女
生日
年月日
民族
通讯地址
省（自治区）市
邮政编码
联系
电子邮件
职业
□工人□农民□干部□自由职业□学生□军人□商人□职员□其他
受教育程度
□未上学□小学□初中□高中/中专□大专/大本□硕士及以上
人均月收入
□1000元以下□1000--3000元□3000---5000□5000元以上
医疗付费方式
□医保□商业保险□自费□公费□大病统筹□新农合□其他
既往医疗史
是否诊断过脑卒中
□是
□否□不详
诊断脑卒中类型：□缺血性□出血性□不详
既往脑卒中次数：□1次□2次□3次□不详
是否诊断过TIA
□是
□否□不详
既往TIA次数：□1次□2次□3次□不详
房颤
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