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病历一

主诉、病史（S）：

头痛、头晕1月余。

饮酒史20年，近10年来每天2餐饮(白）酒，每次2盅（约2两），菜肴味咸。

父亲65岁死于脑中风。

查体、辅助检查（O）：

面红体胖，性格开朗.

血压180/110mmHg，HR96次/分.

眼底动脉节段性变细缩窄,反光增强。

诊断、评价（A）：

根据病人主诉资料和体格检查结果，初步印象：原发性高血压（Ⅱ期)

处理计划(P）：

诊断计划：1、心电图检查、X线胸；2、血糖、血脂测定，肾功能检查。

治疗计划：1、口服降血压药；2、低盐饮食，逐步控制食盐量至不超过6g/d；3、低脂

饮食，减少富含胆固醇食物，增食膳食纤维;4、控制饮;5、控制体重，增加运动量

健康教育计划:1、有关高血压知识指导、高血压危险因素评价；2、生活方式和行为指

导;3、自我保健知识指导;4、病人家属的教育.

病历二

主诉、病史(S）：

劳累受凉后出现咳嗽、咽痛3天，无发热、胸痛、腹泻等症状.

既往有慢性咽炎病史;自测血压控制较平稳,血压值在120~126/74~80mmHg之间。

查体、辅助检查（O）：

BP126/70mmHg，P80次／分,R18次／分,T.37.1℃,体重50Kg。

神清,咽红，充血明显，扁桃体无肿大，双肺呼吸音稍粗,心音有力，律齐，各瓣膜区未

闻及杂音；腹软无压触痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。

诊断、评价（A）：

根据病史及查体结果,基本可以诊断为：慢性咽炎急性发作。

应给予抗感染、清咽、对症治疗.血压控制良好。

处理计划（P)：

治疗计划:1.阿莫西林胶囊0.5粒，TID,口服；2。清咽颗粒5g,TID,冲服3。西瓜霜含片2

片，QID，含服。

健康指导:1。注意劳逸结合，多饮白开水；2。清淡饮食、避免辛辣刺激食物；3。按医

嘱服药,观察病情变化.

病历三

主诉、病史（S）:

间断头晕、头痛十余年,加重两天。

患者既往有高血压病10年，间断头晕、头痛，间断服用“复方降压片”控制血压，使

血压波动于170～179/90～100mmHg,期间最高血压曾达220/102mmHg，一年前在专科医院

治疗，开始接受规律性服药治疗，血压基本得到控制。近两天来由于睡眠不佳，出现上述症

状加重，故来就诊.

既往有慢性胃炎、失眠等病史。否认冠心病、糖尿病、慢性肾病、结核等病史。患病期

间无周期性肢体麻痹或无力、无血压突然身高及心律失常现象。

查体、辅助检查(O）:

BP165/76mmHg，P68次／分，R17次／分，T36.9℃,体重51Kg。

神清,语利，无“满语利，无“满月脸月脸及体毛增多，双肺呼吸音清，心音有力，律齐，各瓣膜区未闻

及杂音；腹软无压触痛，双下肢无浮肿，双侧颈动脉、锁骨下动脉及腹主动脉未闻及杂音.

实验室检查结果：血钾3.70mmol/L,血钠138.1mmol/L，葡萄糖98。2mg/dl,尿素氮16。

5mg/dl，肌酐1。01mg/d，甘油三酯304mg/d，总胆固醇193mg/d，高密度脂蛋白50mg/d，

低密度脂蛋,91mg/d。

心电图：异常T波.

诊断、评价(A）：

根据病人症状、病史及血压指标，可以诊断为高血压病，又经过系统查体并结合化验指

标，基本上可以排除继发性高血压的可能，故目前诊断为：1.高血压病2级（中危）2。高

脂血症.

患者病史较长，血压尚未达到理想范围。

处理计划（P）：

诊断计划:1.查血糖、肝肾功能、眼底；2。三个月后复查血脂.

治疗计划：规律锻炼、饮食控制和药物降压、调脂治疗。贝那普利片5mg，口服,QD；

硝苯地平缓释片10mg，口服，BID；非洛贝特胶囊200mg,口服，QN.

健康教育计划：1。每天自测血压并记录，仔细观察病情变化,及时咨询及就医；2。低

盐、低脂饮食；3.精神放松、保持愉快心情；4。选择适当运动方式如步行、运动器材,但避

免剧烈运动，控制体重;5。按时按量服药。

病历四

主诉、病史(S）：

间断头痛2个月，加重伴头晕2天。

近2个月，患者间断夜间睡眠不好后，出现轻度头部胀痛,枕部明显,无放射痛，休息或

服用止痛药后可好转，每次持续约3~4小时，不影响日常生活。无发热、鼻塞，不伴视物异

常