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市级居家医疗服务工作实施方案

为贯彻落实国家卫生健康委办公厅、国家中医药管理局

办公室《关于加强老年人居家医疗服务工作的通知》（国卫

办医发〔2020〕24号），进一步增加全市居家医疗服务供给，

精准对接人民群众多样化、差异化的医疗服务需求，结合我

市实际，制定本方案。

一、指导思想

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，贯彻

落实党中央、国务院关于全面推进健康中国建设，实施积极

应对人口老龄化国家战略的重大决策部署，以人民健康为中

心，以居民多样化需求为导向，扩大居家医疗服务供给，提

高服务效率，规范服务行为，保障质量安全，为居民提供便

捷、安全、优质、连续的居家医疗护理服务。

二、工作目标

探索符合我市市情的居家医疗护理服务模式，形成可复

制的有益经验，规范引导老年人居家医疗服务健康发展，切

实增强人民群众获得感。

三、主要内容

（一）服务内涵

居家医疗服务是指医疗机构医务人员按照有关要求为

特定人群，重点是老年患者、失能半失能人群、残疾人等提

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供诊疗服务、医疗护理、康复治疗、药学服务、XX疗护、

中医服务等上门医疗服务。

（二）服务主体

1.医疗机构。已执业登记取得《医疗机构执业许可证》，

具有与所开展居家医疗服务相应的诊疗科目并已具备家庭

病床、巡诊等服务方式的医疗机构，重点是二级及以下医院、

基层医疗卫生机构等。

2.医务人员。符合条件的医疗机构按照有关规定派出执

业注册在本机构的医师、护士、康复治疗专业技术人员及药

学专业技术人员等医务人员上门提供居家医疗服务。上述人

员应当经所在医疗机构同意方可提供居家医疗服务。其中，

医师应当具备与所提供居家医疗服务相符合的执业类别和

执业范围，同时至少具备3年以上独立临床工作经验的执业

医师；护士应当至少具备5年以上临床护理工作经验和护师

及以上技术职称；康复治疗专业技术人员应当至少具备3年

以上临床康复治疗工作经验和技师及以上技术职称；药学专

业技术人员应当取得药师及以上技术职称。

（三）服务对象

鼓励重点对有居家医疗服务需求且行动不便的高龄或

失能老年人，慢性病、疾病康复期或终末期、出院后仍需医

疗服务的老年患者等提供相关医疗服务。各区卫生健康委和

开展居家医疗服务的医疗机构可结合实际和老年人群健康

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特点，按照突出重点人群、保障医疗安全、防控执业风险的

原则，确定本区、本单位居家医疗服务的优先和重点服务对

象。

（四）服务内容

居家医疗服务主要包括适宜居家提供的诊疗服务、医疗

护理、康复治疗、药学服务、XX疗护、中医服务等医疗服

务。诊疗服务包括健康评估、体格检查、药物治疗、诊疗操

作等。医疗护理服务包括基础护理、专项护理、康复护理、

心理护理等。康复治疗服务包括康复评定、康复治疗、康复

指导等。药学服务包括用药评估、用药指导等。XX疗护服

务包括症状控制、舒适照护、心理支持和人文关怀等。中医

服务包括中医辨证论治、中医技术、健康指导等。

我委结合实际，组织市级质控中心专家，研究制定《XX

市居家医疗服务项目指南》（详见附件），供各区、各单位

实际开展工作中参考。各医疗机构要结合自身服务能力，综

合考虑开展需求量大、医疗风险低、适宜居家操作实施的技

术和服务项目。鼓励有条件的上级医疗机构研究探索为慢性

病老年患者开具的出院医嘱和康复指导建议中，明确其出院

后常用的居家医疗服务项目和频次等，方便基层医疗卫生机

构进行服务对接，切实增强群众获得感、幸福感。

（五）服务方式

医疗机构可以通过家庭病床、上门巡诊、家庭医生签约

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等方式提供居家医疗服务。通过XX市基层数字健共体、医

联体、“互联网+护理服务”、远程医疗等将医疗机构内医疗服

务延伸至居家，创新居家医疗服务方式。

（六）服务