放射性同位素与射线装置安全和防护状况年度评估分析报告表模板.docVIP

核技术运用单位

放射性同位素与射线装置安全和防护状况

年度评估报告

（年度）

单位名称：（盖章）

编制日期：

编写阐明

1、年度评估报告由核技术运用工作单位编写，应对年度内放射性同位素与射线装置安全和防护状况进行全面评估。报告须加盖骑缝章。

2、年度评估报告分书面版和电子版，于年月日前上报环保局。

３、报告编写内容和所附材料应为打印、复印或扫描。可依照内容调节表格大小或附页，如加页阐述“综合行动”和“建立网上信息系统”有关内容。

4、“放射性同位素和射线装置台账”只需填写本单位当前拥有设备内容，此后规划拥有应不填。如：辐射安全允许证中种类和范畴为“使用Ⅱ类射线装置”，则“放射性同位素和射线装置台账”只需在“射线装置台账”内填写有关内容，“放射源”和“非密封放射性物质”两个台账可不填。

5、年度评估报告中“五、辐射工作人员培训状况”与“七、辐射工作人员个人剂量监测状况”内容，应按照规定填报在有关《辐射安全与防护培训记录》和《职业照射个人剂量监测档案》电子版表格中即可，两份表格中“辐射工作人员登记表”名字、顺序内容应一致。

6、年度评估报告中“十五、辐射安全与防护年度监测报告”须附有资质单位出具年度监测报告；电子版中有关内容可简化为检测状况简要描述。

核技术运用工作单位联系方式

单位名称

单位地址

组织机构代码

法定代表人

信息

姓名

职务

固定电话

移动电话

传真

辐射安全与防护管理机构及负责人信息

机构名称

负责人

姓名

职务

固定电话

移动电话

传真

专职辐射安全与防护管理人员（联系人）信息

姓名

职务

所在部门

学历

固定电话

移动电话

传真

电子信箱

通讯地址

邮编

自行监测执行人

全国核技术运用单位申报系统

管理信息

管理员姓名

联系电话

注册顾客名

电子邮箱

二、辐射安全允许证信息

允许证号

环辐证[]

发证机关

发证日期

有效期至

活动种类

□生产□销售□使用

活动范畴

放射源：□Ⅰ类□Ⅱ类□Ⅲ类□Ⅳ类□Ⅴ类

非密封放射性物质：□甲级□乙级□丙级

射线装置：□Ⅰ类□Ⅱ类□Ⅲ类

工作场合

名称

地址

负责人

三、放射性同位素和射线装置、辐射工作人员、监测仪器状况汇总

放射源数量

Ⅰ类

Ⅱ类

Ⅲ类

Ⅳ类

Ⅴ类

共计

非密封放射性物质

工作场合级别

（在相应级别下打√）

甲级

乙级

丙级

丙级如下

射线装置数量

Ⅰ类

Ⅱ类

Ⅲ类

共计

辐射工作人员数量

总数

辐射安全与防护管理人员数

监测仪器

巡测仪台个人报警仪台其他台

四、放射性同位素和射线装置台账

放射源台帐

序号

核素

出厂日期

出厂活度(Bq)

标号

编码

类别

用途

场合

来源/去向

登记日期

登记人

来源

去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

四、放射性同位素和射线装置台账

非密封放射性物质台账

序号

核素

总活度

（Bq）

频次

用途

来源/去向

登记日期

登记人

来源

去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

四、放射性同位素和射线装置台账

射线装置台账

序号

装置名称

规格型号

类别

电流

电压

功率

用途

场合

来源/去向

登记日期

登记人

来源

去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

五、辐射工作人员培训状况

填写“年辐射安全与防护培训记录”表格（网站下载EXCEL格式文献）。

六、辐射工作人员职业健康检查状况

姓名

职业健康检查状况

体检部门

体检时间

检查成果（与否适当从事辐射工作）

七、辐射工作人员个人剂量监测状况

填写“年职业照射个人剂量监测档案”表格（网站下载EXCEL格式文献）。

八、辐射安全与防护制度建立、修订和执行状况

已建立记录有：

九、辐射安全和防护设施设备运营与维护状况（涉及安全联锁装置、监控报警设施、工作批示信号、电离辐射警示标志、监测防护仪器和个人防护用品等）

十、辐射事故应急工作状况

十一、新购源、废源收贮及报废射线装置状况

十二、事故记录、违纪记录（没有填无）

注：有事故应涉及事故因素、类型和后果等。

违纪涉及受到责令改正、行政惩罚状况以及整治成果。

十三、信息化建设和档案管理

十四、辐射安全隐患与整治状况

十五、辐射安全与防护年度监测报告

简要阐明有资质监测单位名称、监测日期、监测结论、监测报告编号（有电子档就随附）