反保险欺诈培训.pptx

反保险欺诈培训法律合规部2020.4

保险欺诈概述01

保险欺诈定义保险欺诈主流界定一直以来，保险欺诈都是一个全球性的问题。仅在美国，保险公司去年就因欺诈性保险索赔损失了340多亿美元。随着科技发展，越来越多的技术解决方案应运而生，其中大数据分析和大规模协作成为了打击保险欺诈的关键。蒙特利尔国际保险学术会议保险欺诈是一个故意利用保险合约谋取利益的行动，这一行动基于被保险方的不正当的目的。全国保险业标准化技术委员会投保人、被保险人或受益人故意虚构保险标的，在没有发生保险事故的情况下谎称发生了保险事故，或者故意制造保险事故，或者在保险事故发生后以伪造、编造的有关证明、资料和其他证据来编造虚假的事故原因，或者夸大损失程度，向保险人提出索赔或给付请求的行为中国银行保险监督管理委员会《关于加强反保险欺诈工作的指导意见》（保监发〔2012〕69号）所描述的保险欺诈，是指利用或假借保险合同谋取不法利益的行为，主要包括涉嫌保险金诈骗类、非法经营类和合同诈骗类等。

保险欺诈类型保险金诈骗类非法经营保险业务类保险合同诈骗类故意虚构保险标的，骗取保险金；编造未曾发生的保险事故、编造虚假的事故原因或者夸大损失程度，骗取保险金；故意造成保险事故，骗取保险金的行为等非法设立保险公司、非法设立保险中介机构，设立虚假的保险机构网站，假冒保险公司名义设立微博、发送短信开展业务，非法开展商业保险业务、非法经营保险中介业务，以及销售境外保险公司保单等销售非法设立的保险公司的保单、假冒保险公司名义制售假保单、伪造或变造保险公司单证或印章等材料欺骗消费者，以及利用保险单证、以高息为诱饵的非法集资等监管与公司关注重点

保险金欺诈细分保险金欺诈以完全健康体为诈骗道具，典型案件是2013年江苏常州杀妻诈骗案件（涉嫌保险金额450万元，法院判赔300万元）以高度非健康体为诈骗道具，典型案件是安徽灵璧意外险诈骗案件（涉案金额356万元并涉及伪造病历、伪造交通事故责任认定书情形）、2015年辽宁葫芦岛诈骗案件（涉案金额174万元、未遂涉案保险金额为1500余万元并涉及保险公司现职正式员工深度配合诈骗情节）隐瞒真实健康状况、“带病投保”，例如江苏无锡健康险诈骗案件（涉案金额790万元、涉及13家保险公司）浪费、滥用医保基金（新趋势）意外伤害保险领域车辆保险领域健康保险领域以豪华二手车为诈骗道具的“鲸吞型”的低频高额诈骗案，代表案件是江苏无锡车险诈骗案件（单笔涉嫌诈骗81万元、共1笔）、浙江丽水系列车险诈骗案件（单笔平均涉嫌诈骗55万元、共11笔）指普通车型“蚕食型”高频低额诈骗案件，代表案件是如苏州车险诈骗案件（单笔平均诈骗0.5万元）、安徽六安车险诈骗案件（单笔诈骗金额1万元）酒驾“顶包”型诈骗户籍套利型保险欺诈案件，利用城乡不同户籍差异赔偿标准不同而引发的保险欺诈案件，典型代表案件是山东济宁骗保案件（诈骗者在农业户籍下当赔168840元、伪造为城镇户籍获赔372900元、骗赔206060元）

保险欺诈法律后果有下列情形之一，进行保险诈骗活动，数额较大的，处五年以下有期徒刑或者拘役，并处一万元以上十万元以下罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处五年以上十年以下有期徒刑，并处二万元以上二十万元以下罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑，并处二万元以上二十万元以下罚金或者没收财产:“－-《中华人民共和国刑法》198条“被保险人、受益人在未发生保险事故的情况下，谎称发生了保险事故，向保险人提出索赔的，保险人有权解除保险合同，结束保险合同关系，并且不退还保险费。投保人、被保险人或者受益人故意制造保险事故的，保险人有权解除保险合同，不承担赔偿或者给付保险金的责任，除法律另有规定外，也不退还保险费。实施保险欺诈行为情节轻微，尚不构成犯罪的，依法给予行政处罚。“－-《保险法》131条、138条“投保人故意虚构保险标的，骗取保险金的投保人、被保险人或者受益人对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失的程度，骗取保险金的；投保人、被保险人或者受益人编造未曾发生的保险事故，骗取保险金的投保人、被保险人故意造成财产损失的保险事故，骗取保险金的投保人、受益人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病，骗取保险金的。有前款第四项、第五项所列行为，同时构成其他犯罪的，依照数罪并罚的规定处罚保险诈骗：保险欺诈的刑法控制保险欺诈：骗赔，民事合同上的行为

保险欺诈防控手段全面科学的理赔人员管理制度从理赔人员招募，到岗位继续教育，再到考核退出机制，公司应制定每个阶段的管理标准，要求理赔人员掌握必备的理赔技能；同时，员工应该依据自己的工作范围进行更为专业化的学习，如健康保险的核赔人员就需要掌握医疗、药物和相关法律知识等要加强理赔岗位人员警示教育与合规培训加强对于理赔人员道德风险的控制。制定行为