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StanfordB型主动脉夹层治疗现状及进展

【摘要】主动脉夹层（AD）是一种常见的危重心血管疾病，近年来，该病的发

病率和检出率呈上升趋势。AD的治疗模式应根据病变的形态学和并发症，基本

的疗法是内科保守疗法、开腹手术、血管内介入疗法。随着血管内介入技术和仪

器的发展，杂交技术、开窗技术、烟囱技术、分支技术等衍生技术应运而生。现

就AD的临床治疗研究进展进综述，为临床术式选择提供参考依据。

【关键词】主动脉疾病；动脉瘤，夹层；放射学，介入性；血管成形术,

气囊，冠状动脉；外科手术；综述

主动脉夹层（AD）是由多种原因引起的中层囊性突出，主动脉腔内血液流入

至动脉壁间，致主动脉壁分层与分离，从而血管腔被分隔为真腔、假腔的病理状

态，属一种危重心血管疾病［1］。研究报道，AD发病率为2.9〜4/10万，且有

逐年增高趋势［2］o一项调查显示，AD住院患者平均年龄为49岁，以41〜50

岁患者居多，且住院患者人数逐年增多［3］。依据Stanford分型可将AD分为

A型、B型，B型指只侵犯降主动脉和远端的血管，虽StanfordB型AD（TBAD）

凶险程度与A型比较相对较轻，但也危及患者生命，须及时诊治［4］。随着人

们对AD认识的进步及手术技术、器械的发展，其治疗方式呈现出多元化趋势。

本研究对TBAD治疗现状及进展进综述，为疾病精准治疗提供参考依据。

1药物治疗

一旦确诊后，无论任何类型AD均需立即予以药物治疗，目的旨在有效镇痛,

维持血流动力学平稳与器官灌注，缓解血液压力对血管的即刻冲击，避免夹层进

一步扩展抑或破裂。受体阻断剂作为基本疗法，可减少主动脉壁切应力，有

效控制血压、心率，提高长期存活率［5］。对受体阻滞剂存在禁忌证或降压

效果不佳者，可代替应用或联用钙离子通道阻滞剂，将平均动脉压力控制在60、

70mmHg(lmmHg=0.133ka)、收缩压处于100〜120mmHg,应注意血压勿过低，

特别应注意尿量＞30mL/h,维持最低有效终末器官灌注［6］。心率保持在60、80

次/min。心率未获得有效控制前，勿单独应用血管扩张剂，避免造成反射性儿茶

酚胺释放增加，左心室收缩力增加，导致主动脉管壁剪应力增加，夹层劣化。

2开放手术治疗

开放手术目标是将内膜撕裂部位的部分主动脉段切除，应用人工血管假体予

以代替，于主动脉腔内重建血流。但开放手术需开胸，创伤大，耗时长，围术期

并发症与病死率风险较高［7］。目前，临床已不推荐将其作为非遗传性结缔组

织病急性或亚急性TBAD患者首选治疗手段。对伴有升主动脉病变、主动脉根部

疾病或其他需给予外科手术干预心脏疾患的TBAD患者，可一期应用术中支架

“象鼻手术或先胸主动脉腔内修复术(TEVAR),再二期处理其他的合并症。

且支架“象鼻手术也适用于遗传性结缔组织病引起的TBADO

3腔内介入治疗

TEVAR可利用腔内移柩物隔绝主动脉内膜破裂口，阻断血液进入假腔，促使

假腔血栓化与主动脉重构，减少外膜破裂，改善主动脉与分支血供情况。自199

9年首例TBAD患者接受TEVAR治疗以来，该治疗手段已成为越来越多患者的选

择。吴兴建等［8］研究显示，TEVAR改变了既往开放手术治疗AD的现状，且具

有疗效肯定、创伤轻等优势，还降低了远期死亡风险。此外，TBAD又可分为复

杂性与非复杂性TBAD,两者治疗方式存在差异。

3.1复杂性TBAD的治疗

临床推荐TEVAR是治疗复杂性TBAD首选方法，有夹层破裂抑或先兆破裂表

现、内脏抑或肢体灌注障碍、难治性胸背痛、顽固性高血压中的一种则定义为复

杂性TBAD,反之为非复杂性TBADoTEVAR对主动脉重构和伪腔栓形成的影响，

改善患者的早期生存率和长期存活率，减少晚期主动脉瓣膜置换术的发生率。S

medberg等［9］研究表明，在AD患者中，TEVAR疗法的病死率为11%,明显低

于开放手术治疗的34%。但关于其最佳干预时机尚不明确。虽然早期介入治疗

可以减轻主动脉病变的进展，但是这一时期的主动脉内膜是很脆弱的，可能会一

定程度提高围术期并发症发生概率。研究报道，疾病发生后2周，主动脉壁的可

塑性依然存在，故建议TEVAR治疗单纯TBAD可延迟到发病2周及以上［10］o

3.2非复杂性TBAD的治疗

对非复