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病案首页填写要求

病案首页是病案主要内容的摘要和综合反映，是医院医疗管理的基础。医院的住院处、

收费处、病案室、统计室、医疗质量管理科和计算机中心等都是利用病案首页参与医院管

理和医疗质量监控。因此，病案首页填写要做到标准化、程序化和规范化。病案首页填写

的主要要求：

1.病案首页第一部分包括姓名等一般项目及入院方式、入院情况和接诊日期，应由住

院处接诊人员于患者入院时填妥，其余部分(不含门诊诊断栏内容)由病区住院医师填写。

2.门诊诊断栏内容：由门(急)诊医师填写或由住院处接诊人员依据门诊入院记录填写。

3.患者出院前1天，由住院医师认真填写首页栏目中各项内容，然后由主治医师、主

任医师(科主任)分别审阅、复阅并签名。

4.首页各项一律用蓝黑墨水笔认真填写，不能空缺、遗漏，确无内容时，须在该项目

内划一斜线，或注明具体原因(如身份证未发)。

5.凡须填写数字时，一律用阿拉伯数字。凡是数字选择的项目，均应在有关数字上打

“√”。

6.出生年、月、日要求以公历为准，如为阴历应注明。年龄须写明岁，婴幼儿应写明

月或天。不得写“成”、“孩”、“老”等。

7.入院情况：①危：指患者生命体征不平稳，直接威胁患者生命，须立即抢救者;②急：

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指急性病、慢性病急性发作、急性中毒或意外损伤等，须立刻明确诊断和治疗者;③一般：

除危重和急诊以外的其他情况。

8.确诊日期：应记明具体年、月、日。确诊天数指自此次入院日起至明确主要疾病

诊断所用的天数。

9.住院天数：指患者自入院到出院的天数。不论入院、出院在上午或下午，入院、出

院合计为1天。

10.门(急)诊诊断：指患者住院前在门诊部(接诊室)确定的诊断，无论是经门诊入院，

还是急诊或转院入院，均应填写门诊诊断。由于门诊医师接触及观察患者时间短，检查范

围及时间有限，特别是重症、急诊患者的诊断确有困难时，可以在意向性诊断后列出2～3

个最有可能的诊断。如发热待诊：①上呼吸道感染;②肺部感染;③肺结核。

11.入院诊断：指患者住院后由经治医师第一次确定的诊断，只填写本次入院原因和疾

病诊断。书写顺序为主要病在先，次要病在后;本科病在先，他科病在后。

12.出院诊断：是指患者出院时医师所确定的最后诊断。出院诊断填写正确与否，直接

影响疗效评价的准确性。

(1)主要诊断：本次住院患者最痛苦的主诉;医疗过程中医护人员花费时间和精力最多的

疾病;本次住院时间最长的疾病。

(2)其他诊断：指次要诊断，除主要诊断、并发症和医院感染外的其他诊断。

(3)并发症(含术后、麻醉)：指疾病或手术或麻醉所引起的疾病。

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(4)医院感染：是指住院患者在医院内获得的感染，但不包括入院前已开始或入院时已

处于潜伏期的感染。当医院感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时在医

院感染栏目中还要重复填写。医院感染的诊断标准按《卫生部关于印发医院感染诊断标准

(试行)的通知》(卫医发[2001]2号)执行。

13.出院情况：首页中出院情况有治愈、好转、无效、未治、死亡及其他6种。

(1)治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。

(2)好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。疾病症状消失，功能严重

损害只计为好转。

(3)无效：指疾病经治疗后未见好转或恶化。

(4)未治：指入院后未进行治疗而出院的患者。

(5)死亡：指住院患者的死亡，包括已办完住院手续并且收容入院后死亡者，以及虽未

办住院手续但实际已收容入院后死亡者;不包括门诊、急诊室及门诊观察室内的死亡。

(6)其他：包括入院后未进行治疗的自动出院、转院及因其他原因而离院的患者。

14.手术(栏目)：