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门(急)诊病历(案)管理制度

一、管理制度目的

为加强门（急）诊病历管理，规范医疗行为，提高医疗质量，保障患者权益，根据我国相关法律法规，结合医院实际情况，特制定本管理制度。

二、适用范围

1.本制度适用于医院门（急）诊病历的书写、保存、使用和管理。

2.本制度适用于医院全体医务人员，包括在编、聘用、进修、实习等各类人员。

三、病历书写规范

1.病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范。

2.病历应使用蓝黑或碳素墨水书写，字迹清楚，不得涂改。

3.病历应按照以下顺序书写：

（1）病历首页；

（2）病历记录；

（3）检查、检验报告；

（4）治疗记录；

（5）医嘱及执行情况；

（6）其他相关资料。

4.病历记录应包括以下内容：

（1）患者基本信息；

（2）主诉、现病史、既往史、家族史；

（3）体格检查；

（4）辅助检查；

（5）诊断及诊断依据；

（6）治疗方案及理由；

（7）其他需要记录的内容。

四、病历保存与管理

1.门（急）诊病历应按照规定期限保存。

2.医院应设立专门部门负责门（急）诊病历的归档、保管、查阅、借阅等工作。

3.病历不得随意携带出医院，确需携带时，应经患者或其授权委托人同意，并办理相关手续。

4.病历的销毁应按照国家相关规定执行，确保信息安全。

五、病历使用与查阅

1.门（急）诊病历供医务人员在诊疗过程中使用，不得泄露患者隐私。

2.患者有权查阅、复制其门（急）诊病历，医院应提供便利。

3.其他人员查阅门（急）诊病历，应经患者或其授权委托人同意，并办理相关手续。

4.医院应建立健全病历查阅、复制登记制度，确保病历安全。

六、责任追究

1.医务人员违反本管理制度，由所在科室负责人进行批评教育，情节严重的，依法追究责任。

2.医院其他工作人员违反本管理制度，由医院相关部门进行处理，情节严重的，依法追究责任。

3.患者及家属违反本管理制度，由医院保卫部门进行处理，必要时报告公安机关。

七、附则

1.本管理制度自发布之日起实施。

2.本管理制度如有未尽事宜，由医院相关职能部门负责解释。

3.本管理制度如有与国家法律法规相抵触之处，按照国家法律法规执行。

五、病历质量控制

1.医院应设立病历质量控制小组，负责门（急）诊病历的质量监督与评估。

2.病历质量控制小组定期对门（急）诊病历进行抽查，确保病历书写符合规范要求。

3.对于抽查中发现的问题，应及时反馈给相关医务人员，并要求其整改。

4.医院应定期组织病历书写培训，提高医务人员的病历书写能力。

六、信息化管理

1.医院应建立门（急）诊病历信息化管理系统，提高病历管理的效率和准确性。

2.门（急）诊病历信息化管理系统应具备以下功能：

（1）病历的电子书写、存储、检索、统计；

（2）病历的远程查阅、会诊；

（3）病历质量控制；

（4）患者信息管理；

（5）其他与门（急）诊病历管理相关的功能。

3.医院应确保病历信息化管理系统的数据安全，防止患者隐私泄露。

七、患者权益保障

1.医院应尊重患者知情同意权，为患者提供详细的病历资料，确保患者了解自己的病情和治疗方案。

2.医院应建立健全患者投诉处理机制，对患者关于病历的投诉及时回应并处理。

3.医院在病历管理过程中，严格遵守患者隐私保护相关法律法规，切实保障患者权益。

八、监督与考核

1.医院应建立健全门（急）诊病历管理监督与考核制度，对病历书写、保存、使用等环节进行监督与考核。

2.医院应定期对医务人员进行病历管理知识与技能的考核，并将考核结果纳入个人绩效评价。

3.对于在病历管理工作中表现突出的个人或团队，医院应给予表彰和奖励。

九、持续改进

1.医院应定期对门（急）诊病历管理制度进行评估，根据实际情况调整和完善管理制度。

2.医院应积极采纳医务人员和患者的合理建议，持续改进病历管理工作。

3.医院应关注国内外病历管理的新理念、新技术、新方法，不断提升病历管理水平。

九、病历安全管理

1.医院应制定门（急）诊病历安全管理制度，确保病历在存储、传输、使用过程中的安全性。

2.医院应采取物理和电子双重措施，防止病历遗失、损坏、篡改和未经授权的访问。

3.医院应定期对病历安全进行检查，包括网络安全防护、数据备份、应急预案等。

4.发生病历安全事件时，医院应立即启动应急预案，采取措施降低损失，并及时向相关管理部门报告。

十、病历归档与利用

1.门（急）诊病历在完成诊疗活动后，应按照规定及时归档。

2.医院应建立病历归档标准流程，确保病历归档的有序性和可追溯性。

3.医院应建立病历利用制度，鼓励医务人员通过病历学习、研究、交流，提高医疗质量。

4.医院应充分利用病历资源，为临床科研、教学、管理等提供支持。

十一、跨部门协