慢性阻塞性肺疾病分级诊疗重点任务及服务流程图 .pdfVIP

慢性阻塞性肺疾病分级诊疗重点任务

及服务流程图

一、建立慢阻肺患者分级诊疗健康档案

根据慢阻肺患病率、发病率、就诊率和分级诊疗技术方

案，确定适合分级诊疗服务模式的患者数量，评估病情和基

本情况。加强信息系统建设，为适合分级诊疗患者建立联通

二级及以上医院和基层医疗卫生机构的电子健康档案（含慢

阻肺专病信息）。

二、明确不同级别医疗机构的功能定位

基层医疗卫生机构负责慢阻肺的早期筛查和临床初步

诊断；按照上级医院已制定的疾病诊疗方案进行规范诊治，

监督患者治疗依从性；建立健康档案和专病档案，做好信息

报告工作；实施患者年度常规体检，有条件的可以开展并发

症筛查；开展患者随访、基本治疗及康复治疗；开展健康教

育，指导患者自我健康管理；实施双向转诊。

二级及以上医院负责疾病临床诊断，按照疾病诊疗指南

与规范，制定个体化、规范化的治疗方案；实施患者年度专

科体检，并发症筛查；指导、实施双向转诊；定期对基层医

疗卫生机构医疗质量和医疗效果进行评估。其中，二级医院

负责急症和重症患者的救治，对基层医疗卫生机构进行技术

指导和业务培训。三级医院负责疑难复杂和急危重症患者的

救治，对二级医院、基层医疗卫生机构进行技术指导和业务

培训。

三、建立团队签约服务模式

签约团队至少包括二级及以上医院专科医师（含相关专

业中医类医师，下同）、基层医疗卫生机构全科医生（含中

医类医师，下同）和社区护士等。签约服务以患者医疗需求

为导向，将二级及以上医院与基层医疗卫生机构、专科与全

科、健康管理与疾病诊疗服务紧密结合,充分发挥中医药在

慢性病预防、诊疗、健康管理等方面的作用。有条件的试点

地区，可以在签约团队中增加心理咨询师等人员。结合全科

医生制度建设，推广以专科医师、全科医生为核心的团队签

约服务。全科医生代表服务团队与患者签约，将公共卫生服

务与日常医疗服务相结合，以患者为中心，按照签约服务内

容，与专科医师、其他相关人员共同提供综合、连续、动态

的健康管理、疾病诊疗等服务。

四、明确慢阻肺分级诊疗服务流程

（一）基层医疗卫生机构服务流程。

签约服务流程：接诊患者并进行初步诊断→必要时转至

二级及以上医院确诊→对诊断为慢阻肺的患者，判断是否能

够纳入分级诊疗服务→对可以纳入分级诊疗服务的，经患者

知情同意后签约→建立专病档案→按签约内容开展日常治

疗、体检、健康管理等。

上转患者流程：全科医生判断患者符合转诊标准→转诊

前与患者和/或家属充分沟通→联系二级及以上医院→二级

及以上医院专科医师确定患者确需上转→全科医生开具转

诊单、通过信息平台与上转医院共享患者相关信息→将患者

上转至二级及以上医院。

（二）二级及以上医院服务流程。

初诊患者流程：接诊患者并进行诊断→制定治疗方案→

对诊断为慢阻肺的患者，判断是否能够纳入分级诊疗服务→

可以纳入分级诊疗服务的患者转至基层就诊→定期派专科

医师到基层医疗卫生机构巡诊、出诊，对分级诊疗服务质量

进行评估。

接诊上转患者及下转流程：接诊患者并进行诊断→制定

治疗方案→患者经治疗稳定、符合下转标准→转诊前与患者

和/或家属充分沟通→联系基层医疗卫生机构→专科医生开

具转诊单、通过信息平台与下转医院共享患者相关信息→将

患者下转至基层医疗卫生机构。

全科医生

住院诊疗出院病

情

病情较重

变

化

患者到所在地日常管理

患者专科医生病情稳定基层医疗