肝胆管结石病合并胆管狭窄的外科治疗进展2024（全文）.pdfVIP

肝胆管结石病合并胆管狭窄的外科治疗进展2024（全文）

摘要

肝胆管结石是指发生千左右肝管汇合部以上的结石，属千肝胆外科的常见

良性胆道疾病，常常合并胆管狭窄。肝胆管结石合并胆管狭窄病因复杂，

治疗方式成为胆道外科研究的热点。近年来，新的治疗方法不断应用，仍

面临结石复发率高、术后再狭窄率高和再手术率高等问题。本文就肝胆管

结石合并胆管狭窄的外科肝切除、胆管整形、胆肠吻合、胆道镜处理及内

镜逆行胰胆管造影胆道支架置入的研究进展进行综述，为肝胆管结石合并

胆管狭窄提供最佳外科治疗方案。

良性肝胆管狭窄是指各种因素引起的左右肝管汇合部以上的肝内胆管良

性狭窄。磁共振胰胆管成像、术前内镜逆行胰胆管造影(endoscopic

retrogradecholangiopancreatography,ERCP)、经皮经肝胆管造影、

术中胆道镜直视下可发现胆管腔狭窄[1]。有学者将良性肝胆管狭窄定义为

结石远端肝胆管直径小千2mm的狭窄，或者在胆道镜检查时，观察到胆

管狭窄导致扩张的含结石区域[2]。

肝胆管结石病多见千中国、日本、韩国和马来西亚等国家[3]。肝胆管结石

合并胆管狭窄的发生率为42.0%~75.0%[4,5]。若狭窄未及时有效处理，

会导致病情加重，导致肝脓肿、胆汁性肝硬化、门静脉高压症等。“去除病

”

灶，取尽结石，矫正狭窄，通畅引流，防治复发是治疗肝胆管结石合并狭

窄的基本原则。病损肝切除术和微创手术是肝胆管狭窄的主要治疗方法。

由千肝胆管结石分布的复杂性和广泛性，轻度或不伴胆道狭窄的肝胆管结

石患者取石术后5年结石复发率达27.9%(19/68)，重度胆道狭窄的肝胆

管结石取石术后5年复发率高达100.0%(24/24)16]。肝胆管狭窄已成为

术后复发最为关键的因素[7]。因此，完全清除肝胆管结石、纠正胆管狭窄

是防止结石复发的关键[8]。本文就肝胆管结石合并良性胆道狭窄的必威体育精装版外

科治疗进展进行综述。

一、病损肝切除术

在肝胆管狭窄治疗中，狭窄胆管并发的肝纤维化或萎缩的切除是关键环节。

肝切除术是局限性肝胆管结石伴顽固性胆道狭窄、肝段或肝叶萎缩、胆管

癌，或内镜治疗困难的肝胆管结石的最佳手术方法[9]。一项研究中，肝胆

管结石伴胆道狭窄行肝叶切除的狭窄解除率为78.9%(60/76)，随访75

个月，结石复发率为37.5%(6/16)14]。以肝叶或肝段为单位的规则性肝

切除是治疗肝胆管结石并胆管狭窄的最有效方式。

手术适应证包括：（1）单侧肝胆管结石合并狭窄伴患侧肝纤维化；（2）肝内胆

管狭窄和／或并发袭状扩张；（3）局限性肝段结石伴狭窄；（4）肝胆管狭窄并

发多发肝脓肿、肝管外痰、肝管胸膜支气管痰及癌变；（5）局限在I级或II

级肝胆管及其分支的狭窄，难以借助其他方式矫正。

规则性肝段（叶）切除技术要点是充分利用术中B超的定位作用，准确定位

肝静脉和门静脉及其分支的走行，标记好预切线；做好术前规划，确定结

石并狭窄及所切除范围，逐步离断肝实质。规则性肝段（叶）切除的优势是

能很好地控制术中出血、减少胆涌并发症。刘臣海等[10]研究中，肝胆管

结石合并胆管狭窄患者采用规则性肝切除，结石取尽率为

100.0%(25/25)。近年来，三维可视化技术不断发展并广泛应用千肝胆管

狭窄治疗中，可立体、可视化显示肝胆管狭窄程度、位置以及是否合并肝

萎缩[11]。采用三维可视化技术辅助肝切除治疗肝胆管结石合并胆管狭窄

患者，与传统肝切除患者相比，结石残留率[3.6%(2/56)比19.0%(8/42)］、

结石复发率3.6%(2/56)[比23.8%(10/42)］及肝胆管狭窄残留率

[l.8%(1/56)比14.3%(6/42)］均明显降低[12]

。

腹腔镜和机器人手术治疗肝胆管结石的效果不断提高[13,14]。腹腔镜肝切

除术的主要手术适应证是