农民工工伤鉴定申请书模板.docx

一、封面

农民工工伤鉴定申请书

二、申请内容

1.申请人基本信息

姓名：（姓名）

性别：（性别）

出生年月：（出生年月）

身份证号码：（身份证号码）

住址：（住址）

联系电话：（联系电话）

2.用人单位基本信息

单位名称：（单位名称）

单位地址：（单位地址）

法定代表人：（法定代表人）

联系电话：（联系电话）

3.事故发生情况

事故发生时间：（事故发生时间）

事故发生地点：（事故发生地点）

事故发生原因：（事故发生原因）

事故发生经过：（事故发生经过）

4.申请人受伤情况

受伤部位：（受伤部位）

受伤程度：（受伤程度）

治疗情况：（治疗情况）

5.申请人申请工伤鉴定的理由

（1）申请人是在工作期间受伤，符合《工伤保险条例》规定的工伤认定条件。

（2）申请人已向用人单位提出工伤认定申请，但用人单位未在规定时间内提出工伤认定申请。

（3）申请人认为自己的受伤情况符合《工伤保险条例》规定的工伤认定条件。

三、申请材料

1.申请人身份证复印件

2.用人单位营业执照复印件

3.用人单位与申请人签订的劳动合同或相关证明材料

4.事故发生证明材料，如事故现场照片、证人证言等

5.医疗机构出具的受伤后诊断证明书或职业病诊断证明书

6.申请人申请工伤鉴定的相关证明材料

四、申请程序

1.申请人向用人单位提出工伤认定申请，用人单位应在30日内向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。

2.用人单位未在规定时间内提出工伤认定申请的，申请人或其近亲属、工会组织在事故发生之日起1年内，可以直接向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。

3.社会保险行政部门收到申请后，对申请材料进行审查，符合条件的，予以受理；不符合条件的，不予受理，并书面告知申请人。

4.社会保险行政部门受理申请后，组织工伤认定调查，根据调查结果，作出是否认定工伤的决定。

5.社会保险行政部门作出工伤认定决定后，书面通知申请人和用人单位。

五、法律依据

1.《中华人民共和国工伤保险条例》

2.《工伤保险实施办法》

3.《工伤认定办法》

六、附件

1.申请人身份证复印件

2.用人单位营业执照复印件

3.用人单位与申请人签订的劳动合同或相关证明材料

4.事故发生证明材料

5.医疗机构出具的受伤后诊断证明书或职业病诊断证明书

6.申请人申请工伤鉴定的相关证明材料

七、申请人声明

1.本申请书内容真实、准确、完整。

2.申请人已了解工伤鉴定程序和相关法律法规。

3.申请人同意社会保险行政部门依法进行调查和处理。

申请人签名：（签名）

申请日期：（申请日期）

八、单位意见

（单位盖章）

单位负责人签名：（单位负责人签名）

单位联系电话：（单位联系电话）

九、社会保险行政部门审查意见

（社会保险行政部门盖章）

经办人签名：（经办人签名）

经办人联系电话：（经办人联系电话）

十、工伤认定决定书

（社会保险行政部门盖章）

经办人签名：（经办人签名）

经办人联系电话：（经办人联系电话）

十一、其他需要说明的事项

1.本申请书一式两份，申请人、用人单位各执一份。

2.申请人应按照社会保险行政部门的要求，及时提供相关证明材料。

3.申请人如对工伤认定决定不服，可以依法申请行政复议或提起行政诉讼。

4.本申请书仅供参考，具体内容请以相关法律法规为准。