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慢性阻塞性肺疾病(COPD)疑难病例讨论

2014年3月，内一科进行了一次关于慢性阻塞性肺疾病

病人护理的疑难病例讨论。讨论的目的是为了提高护理质量。

参加讨论的人员包括主讲人xxx（护士长）和责任护士xxx，

他们对病人的病情进行了介绍。

病例特点：患者是一位75岁的老年男性，起病缓慢，病

程长。因为“反复咳嗽、咳痰5+年，喘累2+年，加重2月”而

入院。

5年前，患者因受凉引起咳嗽和咳痰，痰为白色泡沫状，

没有喘息、咯血、胸闷、胸痛或呼吸困难等症状。在外院就诊

后，以感冒治疗后症状缓解。以后每当受凉或天气变化大时，

患者就会出现同样的症状，冬春季节更容易发作，每年累计发

作时间超过3个月。

2年前，患者因为受凉后出现活动后喘息、心累、气促等

症状，在上述症状基础上偶尔会有胸闷。他多次住院治疗，被

诊断为“慢性阻塞性肺疾病”，经过住院治疗后症状得到缓解。

但之后患者的上述症状经常反复发作。2个月前，患者因受凉

后出现阵发性频咳，咳出大量黄白色粘液痰，活动后心累、气

促明显，伴胸闷。患者先后就诊于“XXX和当地卫生院”住院

治疗，但症状并没有明显缓解，为了治疗这个疾病，患者来到

了我们医院，门诊诊断为“慢性阻塞性肺疾病”，并收入我科住

院治疗。

患者既往史：平素身体健康。

入院查体：患者的体温为36.2℃，脉搏101次/分，呼吸

25次/分，血压104/71mmHg。患者精神萎靡，需要平车入病

房，但在查体时配合度良好。患者端坐体位，咽充血，双扁桃

体无肿大，无脓性分泌物。患者的胸部呈桶状，呼吸动度减弱，

语颤减弱，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗糙，可听到中量哮鸣

音和湿啰音，右下肺呼吸音减弱。患者的心率为101次/分，

律齐，心音有力，未听到病理性杂音。患者的腹部平坦，无压

痛、反跳痛及肌肉紧张，肝脾肋下未扪及，移动性浊音阴性，

双肾区无叩击痛，肠鸣音5次/分，双下肢无水肿。

辅助检查：心电图显示：①、窦性心动过速；②、不完全

性右束支传导阻滞；③、左心房负荷过重；④、显著心电轴右

偏；⑤、QT间期延长。随机血糖为12.4mmol/L。血气分析显

示：PH7.365，PCO259.7mmHg，PO270.5mmHg。胸片显示：

①、慢支炎并双下肺感染，肺气肿，肺心病征象；②、双上肺

陈旧性病灶；③、右侧胸膜反应，建议结合临床。

初步诊断为慢性阻塞性肺疾病急性发作期、慢性肺源性心

脏病、双下肺肺炎、陈旧性肺结核、右胸膜炎和可能的2型糖

尿病。患者主要表现为反复咳嗽、咳痰5+年，喘累2+年，加

重2月，双肺呼吸音粗糙，双肺可闻及中量哮鸣音和湿啰音，

胸片示慢支炎、肺气肿、双下肺感染、双上肺陈旧性病灶和右

侧胸膜反应。入院查随机血糖为12.4mmol/L。排除了风湿性

心脏病和肺结核的可能性。治疗计划包括报病危、低盐低脂饮

食、吸氧、抗炎、止咳、祛痰、平喘、监测血糖和对症支持治

疗。

护士提出了以下护理诊断：气体交换受损、营养失调、焦

虑、睡眠形态紊乱、舒适的改变、生活不能自理和潜在并发症。

为了改善患者的病情，护士建议使用心电监护，密切观察生命

体征、意识、血氧饱和度、血气分析、水、电解质、酸碱平衡

的变化，保持呼吸道通畅，低流量吸氧与呼吸机辅助通气相交

替，翻身拍背，对患者进行心理护理、基础护理、口腔护理、

营养护理、皮肤护理，严防各种护理并发症的发生。

病房护理非常重要，要保持清洁、整齐、安全、安静、舒

适的环境，这有利于疾病的恢复。病房内空气应该保持新鲜，

阳光充足，温度在18~22摄氏度，相对湿度在50~65%。这样

可以促进痰液的排出和呼吸道的畅通，减轻患者的痛苦。每天

进行两次室内通气，每次15~20分钟，避免对流。特别是冬天，

要避免冷空气直接吹入室内，以免病人受凉。室内禁止吸烟，

避免刺激性空气进入室内，定期进行空气消毒，如用食醋加热

熏蒸等。

选择合适的体位也很重要，可以协助病人抬高床头或取半

卧位，使患者感觉舒适的体位，对改善病人情绪有积极作用。

如果病情允许，每2~3小时帮助病人翻一次身，改变一次体位，

以利于痰液的清除。

饮食护理也很关键，国外研究表明30%~70%的慢性肺病

患者存在不同程度的营养不良情况，并且随着病情的加重营养

不良的程度更加突出，严重者临床上称之为