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常见护理不良事件分析及整改2024

常见护理不良事件原因分析及整改措施：

l.跌倒／坠床

原因分析：

年龄：老年患者因视觉、听力及平衡能力降低，成为跌倒／坠床的高危人

群。据统计，65岁以上的老年患者跌倒／坠床的风险显著增加。

环境因素：地面有水、光线昏暗、病床未固定等环境因素容易导致患者跌

倒／坠床。例如，有研究显示，地面有水的情况下，跌倒的风险增加3倍。

心理因素：部分患者因自尊心强或不愿意麻烦他人，可能超过自己的活动

能力范围，导致跌倒／坠床。

疾病因素：如心脑血管疾病、骨质疏松等，都可能影响患者的平衡能力和

活动能力，增加跌倒／坠床的风险。

整改措施：

全面评估：对每一位入院患者，根据其年龄、病情、活动能力等进行全面

评估，识别高危患者。

环境改善：保持病房环境整洁、干燥，光线充足，病床固定并设置床档。

宣教指导：加强患者及家属的安全宣教，提高自我防护意识，告知患者如

何正确起床、行走等。

高危防护：对高危患者采取保护性约束措施，如使用床档、约束带等，并

定期检查约束措施的有效性。

2.非计划性拔管

原因分析：

护士风险评估意识不足：部分护士对患者导管滑脱的风险评估不足，未能

及时采取预防措施。

导管固定方式不妥当：导管固定方式不牢固或未按照规范进行固定，容易

导致导管滑脱。

患者及家属宣教依从性差：患者及家属对导管滑脱的危害认识不足，未能

积极配合医护人员的宣教和指导。

整改措施：

提高风险评估意识：加强护士的风险评估培训，提高其对患者导管滑脱风

险的识别能力。

规范导管固定：采用规范的导管固定方式，确保导管固定牢固、可靠。

加强宣教：加强患者及家属对导管重要性的认识，提高宣教依从性和自我

管理能力。

3.用药错误

原因分析：

重复给药或遗漏：由千医嘱执行不严格、沟通不畅等原因，可能导致重复

给药或遗湿。

配伍禁忌、给药时间与顺序问题：医护人员对药物的配伍禁忌、给药时间

与顺序了解不足，可能导致用药错误。

未经授权改变给药：部分医护人员可能未经授权擅自改变给药方式、剂量

等，导致用药错误。

整改措施：

严格执行医嘱：所有用药必须有医生开具的书面医嘱，并严格按照医嘱执

行。

加强药物知识培训：加强医护人员对药物知识、配伍禁忌、给药时间与顺

序等内容的培训。

建立查对制度：建立严格的查对制度，确保药物质量、剂矗、浓度等准确

无误。

4.压力性损伤

原因分析：

长期卧床：长期卧床导致皮肤长时间受压，容易发生压力性损伤。

失能或行动不便：失能或行动不便的患者由千活动能力受限，容易发生压

力性损伤。

整改措施：

提高认识：加强医护人员对压力性损伤的认识和重视程度。

预防措施：建立压力性损伤预防制度，规范预防措施的执行，如定期翻身、

使用防压垫等。

加强宣教：提高患者及家属对压力性损伤的认识和自我管理意识。

5.管路滑脱

原因分析：

机械安装错误：管路安装不规范或安装角度不当等机械因素容易导致管路

滑脱。

温度变化：温度变化导致管路固定件松动或变形，增加管路滑脱的风险。

整改措施：

规范安装：严格按照规范进行管路安装，确保安装牢固、可靠。

定期检查：定期检查管路固定件的情况，发现松动或变形及时更换或调整。

6.输液相关事件

原因分析：

输液监护不到位：医护人员对输液过程中的监护不足，未能及时发现和处

理异常情况。

输液设备故障：输液设备故障导致输液流速不均匀或停止等异常情况。

整改措施：

加强监护：提高医护人员的输