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乳腺癌的综合治疗

北苑中心孙海慧;乳腺癌的综合治疗;一、乳腺癌手术的演进(/s/FGnpfHKrrkAgoqXqLtHw2g)

1、乳腺癌根治术：19世纪末

2、扩大根治术：1949年

3、改良根治术：1963年

4、保乳手术：80年代

;（一）乳腺癌改良根治术;（二）保乳手术;2、绝对禁忌证：

1）妊娠期间放疗者。

2）病变广泛或确认为多中心病灶，广泛或弥漫分布的可疑恶性微钙化灶，且难以达到切缘阴性或理想外形。

3）肿瘤经局部广泛切除后切缘阳性，再次切除后仍不能保证病理切缘阴性者。

4）患者拒绝行保留乳房手术。

5）炎性乳腺癌。;3、相对禁忌证：

1）活动性结缔组织病，尤其硬皮病和系统性红斑狼疮或胶原血管疾病者，对放疗耐受性差。

2）同侧乳房既往接受过乳腺或胸壁放疗者，需获知放疗剂量及放疗野范围。

3）肿瘤直径大于5cm者。

4）靠近或侵犯乳头（如乳头Paget病）

5）影像学提示多中心病灶。

6）已知乳腺癌遗传易感性强（如BRCA1突变），保乳后同侧乳房复发风险增加的患者。;;;;（三）前哨淋巴结活检（SLNB）;5、SLN转移灶类型判断标准、预后及临床处理。

1）宏转移：淋巴结内存在1个以上大于2mm的肿瘤灶。腋窝淋巴结清扫是标准治疗。

2）微转移：肿瘤病灶最大径大于0.2mm.但≤2.0mm，或单张组织切片不连续，或接近连续的细胞簇大于200个细胞。SLN微转移且后续仅行乳房切除无放疗时，腋窝处理同宏转移患者；对于保乳联合放疗时，可不行腋窝淋巴结清扫。

3）孤立肿瘤细胞：单个细胞或最大径≤0.2mm的小细胞簇；单张组织切片不连续，或接近连续的细胞簇小于等于200个细胞。不推荐常规施行腋窝淋巴结清扫。

4）SLN阴性：不需进行腋窝处理。;（四）乳房重建与整形;重建术式;乳癌术后即刻假体再造;;AcellularMatrixBreastReconstruction;保留乳头的乳房假体再造（左）;非保留乳头的乳房假体再造(左);术后效果;;二、全身性治疗（根据病理结果）;病理报告解读;乳腺癌术后辅助全身治疗的选择;乳腺癌术后复发风险分组;乳腺癌分子分型的标志物检测和判定;不同分子分型的推荐治疗;（一）化疗方案及???意事项;2）若无特殊情况，一般不建议减少化疗周期。

3）病历中记录患者身高、体重、体表面积及药物每平米体表面积的剂量强度。

4）一般化疗结束后再开始内分泌治疗，放疗与内分泌治疗可先后或同时进行。

5）蒽环类药物有心脏毒性，使用时需评估LVEF，至少每3月一次。;（二）术后辅助内分泌治疗;月经状况判定标准;1、绝经前内分泌治疗方案及注意事项;2）使用他莫昔芬的患者，治疗期间注意避孕，并每半年至1年行1次妇科检查，通过B超检查了解子宫内膜厚度（增加子宫内膜癌危险）。

服用他莫昔芬5年后，患者仍处于绝经前状态，部分患者（如高危复发）可考虑延长服用到10年。

3）卵巢去势适应症：

a、高风险且化疗后未导致闭经的患者。

b、不愿意接受辅助化疗的中度风险患者，可同时与他莫昔芬合用。

c、对他莫昔芬有禁忌者。

4）卵巢去势有手术切除卵巢、卵巢放射及药物去势（戈舍瑞林、亮丙瑞林等）。若采用药物性去势，目前推荐的治疗时间是2-5年。;2、绝经后内分泌治疗方案及注意事项;（三）术后辅助曲妥珠单抗治疗;3）治疗方案与注意事项：

（1）每周给药方案：初次负荷剂量为4mg/kg。维持剂量每周为2mg/kg。

3周给药方案：初始负荷剂量为8mg/kg，随后6mg/kg每三周给药一次。

目前暂推荐的治疗时间是1年，可与化疗同时使用或化疗后序贯使用。

（2）担心心脏毒性者可选择心脏毒性较低的TCH方案。

（3）每3个月监测1次LVEF。治疗中若出现LVEF＜50%或低于治疗前16%以上，应暂停治疗，并跟踪监测LVEF结果，直到恢复至50%以上方可继续用药。若不恢复，或继续恶化或出现心力衰竭症状则应当终止曲妥珠单抗治疗。

;（四）术前新辅助化疗;1）适应证：

a、一般适合临床Ⅱ、Ⅲ期的乳腺癌患者：临床分期为ⅢA（不含T3N1M0）、ⅢB、ⅢC期；临床分期为ⅡA、ⅡB、ⅢA（仅T3N1M0）期，对希望缩小肿块、降期保乳的患者，也可考虑新辅助化疗。

b、对不可手术的隐匿性乳腺癌（腋窝淋巴结转移为首发症状，而乳房未能检出原发灶的乳腺癌，在排除其他部位原发肿瘤后可诊断为这类特殊类型乳腺癌。）行新辅助化疗是可行的。

;2）禁忌证：

a、未经组织病理学确诊的乳腺癌。推荐并进行组织病理学诊断，并获得ER、PR、HER-2、KI67等免疫组化指标，不推荐将细胞学作为病理诊断标准。

b、妊娠早期女性。妊娠中期女