医院新技术新项目申报表 .pdfVIP

xxxxxxx医院新技术新项目申报表

申报时间年月日

技术项目名称计划完年月日至

成时间年月日

技术水平（以√表示）国际□国内□省内□室内□院内□

项目负责科室意见

人

协作科室无□有□（选择“有”时填写下列内容）

或单位

单位或科

室名称

协作职责

项目负责姓名性别年龄学历职务/职称专业方培训经历

人及主要向

研究人员

情况

项目安排项目完成情况申报例技术委员会审批

数例数

外请专家完成，项目组人员协助例数

专家现场指导，项目组独立完成例数

项目组独立完成技术成熟例数

医务科意年月日

见

技术委员年月日

会审核意

见

伦理委员年月日

会意见

Xxxxxxxx医院新技术新项目完成首例报告表

项目名称

责任科室参加科室项目负责人

患者姓名性别年龄住院号

联系现住址

临床诊断

手术名称

术者一助二助三助

外请专家性别年龄职称/职务现从事专业所在单

姓名位

适应症

禁忌症

疗效判定

并发症有□无□

发生并发症的原因及改进措施：

医务处审核意见：

继续□终止□

年月日

新技术新项目进度调查表

年月日

项目名称

责任科室项目负责人

首例完成时间首例病案号

已开展病例数占计划完成例数比例

技术项目开展情况汇报（完成例数、质量与安全、疗效评估、费用）：

该项目是否继续项目负责人签字

进行

医务处意见

年月日

技术委员会意见：

年月日

Xxxxxxxx医院院新技术新项目验收申请表

项目名称

项目负责人