出生证明首次签发填写表格.pdfVIP

附件5：

《出生医学证明》首次签发登记表

分娩信息

住院病接生

产妇姓名

历号单位

新生儿出生日

年月日时分

性别期

省市县（区）出生

出生地周

乡孕周

健康状良好一般体克公分

身长

况差重（g）（cm）

以上内容由接生人员填写，请核对正确无误后签字确认。

接生人员签字：填表日期：年月

日

新生儿姓名及其父母相信息

《出生医学

新生儿姓名

证明》存根粘贴处

年

姓名

龄

母民

国籍

亲族

信有效身份证件类

息别

有效身份证件号

码

年

姓名

龄

父民

国籍

亲族

信有效身份证件类

息别

有效身份证件号

码

家庭住址

与新生儿

姓名

系

领

有效身份证件类

证

别

人

有效身份证件号

码

4

以上内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认，并承担

相应法律责任。《出生医学证明》一经签发，证件上的各项信息原

则上不应变更。

领证人签字：填表日期：