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2013年五爱高级中学
综合学力提高班“加20分”申请登记表
证明人（班主任）签名：个人兴趣爱好与特长初中阶段获奖与荣誉称号志愿填报意向：…… 、
证明人（班主任）签名：
个人兴趣爱好与特长
初中阶段获奖与荣誉称号
志愿填报意向：…… 、 、五爱、 、 ……
以上所填内容属实。
考生签名：
家长签名：
联系电话：
姓
名
性别
出生年月
初中毕业学校
所在班级
通讯地址
邮政编码
初中阶段学习情况
初三第二学期区二模成绩
语文
数学
外语
物理 化学 五门总分
注：请考生或家长将本表交送或邮寄至：
上海市黄浦区制造局路666号，上海市五爱高级中学教导处夏老师、余老师，
（由学校新大楼大厅电梯至六楼1—603B）联系咨询电话转8620。邮寄本表请寄挂号信（邮编200023），我校将按通讯地址寄回“收件回执”。
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收 件 回 执
我校收到 （学校） （同学）的申请登记表，在所填信息核对确认无误，考生经2013年中考录取我校后，实行我校2013级综合学力提高班校内选拔加分奖励措施。
收件人： 上海市五爱高级中学
2013年5月
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