医技科室质控标准-临床营养科.docVIP

XXXX医院医技科室质控标准

临床营养科医疗质量考核表

项目及目标

分值

工作标准

考核标准

考核方法

得分

患者安全

10分

查对制度

零缺陷

5

科室有查对制度；

配送时至少核查患者姓名、床号、科室、营养素名称、剂量、时间、用法

无制度扣3分；

不能落实扣2分/人次

现场查看

不良事件管理

3

人人掌握不良事件管理制度；

不良事件有记录、有流程改进；

重视临界事故

每月不足1例扣1分；2、记录不完整，无事件经过、事件处理结果扣1分；3、漏报一例扣3分；4流程改进加1分。

1、科室不良事件登记本；

2、上报质控办的不良事件。

质量管理

58分

营养筛查率100%

营养风险率

医生干预率

营养科干预率

5

对全院所有科室进行营养风险筛查，有筛查记录，会诊记录。

营养风险率、医生干预率、营养科干预率呈上升趋势。

根据筛查资料及报告酌情扣分

查看资料

疑难、危重及大手术病例的营养会诊制度

10

临床科室发出会诊24小时内完成；

会诊记录规范：与摄食相关的病情记录、与营养相关的化验指标、营养评定、建议方案、监测注意事项等。

会诊时间超过24小时扣2分；会诊记录不完善扣3分/例

抽查5份病历和治疗单：查看会诊记录、营养医嘱及病程

营养治疗单

10

为肠内营养和肠外营养患者（超过3天者）建立营养治疗单；2、治疗单填写完整；3、与病程记录一致。

根据缺陷酌情扣分

膳食配送

住院患者膳食就餐率

8

1、各类膳食的适应症和应用原则，一年至少修订一次；

2、对膳食厨师一季度培训一次，有记录；

3、每季度对膳食质量进行调查（患者、医护），对存在问题有改进；

4、住院患者膳食就餐率呈上升趋势。

缺少开展相应工作的实证资料，酌情扣分

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肠内营养

10

医用食品采购、领用登记（名称、数量、有效期、保留供货单）；

食品储存：每月盘库、及时清理超过保质期的食品；

营养液配置：有标准操作流程，有考核记录；

营养液配送时效性：24小时使用完毕；超过时限的营养液废弃。

各2分，未按要求执行不得分。

现场查看

肠外营养

10

本科室的肠外营养医嘱：序贯治疗、每日查房、营养治疗单记录完善；

临床科室开具的营养医嘱：接收静脉配液中心咨询并对临床进行实时指导和干预。

缺少开展相应工作的实证资料，酌情扣分

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营养效果评价

5

至少每季度对营养治疗（膳食、EN、PN）的效果和管理有一次分析、总结和评价。

无相关资料扣5分；资料缺陷酌情扣分。

查看资料

应急预案

10分

应急预案

5

有本科室突发事件（食物中毒等）应急预案；

员工熟知

1、缺一项预案扣1分；

2、员工不熟悉扣1分/人

查制度；现场问答

应急演练

3

每半年进行一次，有演联脚本和影像资料

每半年演练不足一次扣3分；有演练，资料不全酌情扣分。

现场检查资料

科室质控10分

科室质控活动及记录

10

每月固定时间召开；全员参加；PDCA方法持续改进。

缺一次扣3分/月；

根据质控会质量酌情给分

现场参加科室质控会或检查质控活动记录本

其他

12分

加分项

劳动纪律、医德医风、环境卫生

2

科室有排班表；上班时间不做与工作无关的事情；无迟到早退旷工；佩戴胸卡；使用文明用语；科室物品摆放整齐、保持环境整洁，按院感要求管理。

无排班表扣2分；

其他违规现象扣1分/人次；

现场查看

2、交接班制度

2

有制度；每日交接班有形式有内容。

无制度扣2分；有交接形式缺内容扣1分。

现场查看

3、投诉

2

零投诉

一例扣1分

据实评分

4、临床沟通

2

每月至少和临床科室沟通一次，有反馈信息。

未定期组织交流活动扣2分

查看记录

5、监督临床

2

对临床科室的不规范行为有记录、有反馈。

无相关记录扣2分

查看记录

6、参与院方安排的指令工作

2

积极参加并圆满完成好院方安排的各项行政指令性工作。

拒绝参加扣2分；完成不力扣1分。

据实评分