压疮完整版本.pptVIP

皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmHg(2.01-4.4KPa)，最长承受时间为2h。肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感，最早出现变形坏死，萎缩的、疤痕化的、感染的组织增加对压力的敏感性处理方案：保护皮肤，避免感染。对未破的小水疱应减少摩擦，防感染，可任其自行吸收，也可用无菌注射器抽出水疱内液体后覆盖水胶体敷料（如透明贴）大水疱可使用无菌刀片或注射器针头划开切口，充分引流后，外面覆盖水胶体敷料（溃疡贴/透明贴）。浅表性溃疡覆盖水胶体敷料压疮的影响因素内在因素外在因素诱发因素营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、体重、血管病变、脱水等压力、剪切力和摩擦力、潮湿刺激等坐、卧的姿势，移动病人的技术，大小便失禁，个体的社会状态和吸烟等压疮的危险因素—压力BradenBergstrom(1987)认为压疮形成的关键是压力的强度和持续时间,皮肤及其支持结构对压力的耐受力。压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布，最大压力在骨突出的周围。压力与时间关系的研究显示：低压长时间的压迫造成的组织危害＞高压短时间的压迫。压力脉管闭塞压力解除反应性充血缺氧解除安全组织缺氧苍白持续压力组织缺血代谢性废物堆积细胞间隙蛋白积聚组织水肿灌注恶化压疮毛细血管通透性↑毛细血管渗漏压疮的危险因素—剪切力有滑动趋向的躯体在非相适应的表面产生的平行的剪力，导致组织损伤压疮的危险因素—剪切力引起压疮的第2位原因，是施加于相邻物体的表面，引起相反方向的进行性平滑移动的力量。当身体同一部位受到不同方向的作用力时，就会产生，比压力更易致压疮。作用于深层，引起组织的相对移位，能切断较大区域的小血管供应，导致组织氧张力下降，因此它比垂直方向的压力更具危害。与体位关系密切，发生在深部组织中。有实验证明，剪切力只要持续存在＞30min，即可造成深部组织的不可逆损害。如果将受压部位的血管比喻为水管的话,压力是将水管挤扁,而剪切力是将水管折弯,所以剪切力更易阻断血流。压疮的危险因素—摩擦力摩擦力产生于在粗糙平面上快速或频繁的运动压疮的危险因素—摩擦力摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层，增加皮肤的敏感性。可使局部皮肤温度增高，温度升高1℃，能加快组织代谢并增加氧的需要量10%。摩擦力大小可被皮肤的潮湿程度所改变，少量出汗的摩擦力＞干燥皮肤，大量出汗则可降低摩擦力。床铺皱褶不平、有渣屑、皮肤潮湿或搬动时拖、拽、扯、拉病人均产生较大摩擦力。压疮的三力作用垂直压力剪切力摩擦力垂直压力剪切力摩擦力造成皮肤缺血性损害损伤深层的皮肤损伤表皮压疮的危险因素—潮湿Reuler等报道湿润皮肤使组织产生压疮的可能性比干燥皮肤高5倍。潮湿→皮肤的酸碱度改变→皮肤角质层的屏障功能↓→表皮损伤，细菌增殖↑常见因素：大小便失禁、大汗或多汗、伤口大量渗液等。正常皮肤偏酸性，PH4.0-5.5，尿和粪均为碱性。压疮的评估评估的目的：收集压疮临床资料制定压疮护理计划预计压疮需要的治疗时间和成本便于沟通与保持压疮延续性护理压疮的评估完整的压疮评估压疮的局部评估压疮的整体评估压疮危险因素评估量表压疮的评估压疮局部评估1.压疮所在位置2.组织损伤程度3.压疮所处阶段4.压疮大小5.有无潜行、窦道6.压疮基底组织7.渗出液8.边缘及周围状况9.有无感染10.疼痛压疮的评估压疮整体评估皮肤受损原因（内在因素、外在因素）伤口持续时间（2～4周没进展，评估影响因素）影响压疮愈合的因素（全身性因素、局部性因素）压疮危险评分表(Braden评估表)评分内容评估计分标准评分1分2分3分4分1.感知能力完全受限非常受限轻微受限无损害2.潮湿程度持续潮湿非常潮湿偶尔潮湿罕见潮湿3.活动能力卧床坐椅子偶尔步行经常步行4.移动能力完全受限非常受限轻微受限不受限5.营养摄取能力非常差可能不足充足良好6.摩擦力和剪切力存在问题潜在问题不存在问题评估要求和频次首次评估：患者入院后2小时内由负责护士评估记录。新入院患者连续评估三天，之后根据病情决定；手术后、长时间的操作结束后要及时进行评估；慢性病患者应每隔72小时评估1次，ICU患者和评分≤12分或已发生压疮的患者每日评估；病情变化随时评估；评分结果≤16分需记录于护理记录单并做好床边标识，≤12分上报病区护士