3.4.3卫生院护理查房记录.docxVIP

XX镇卫生院护理查房记录

时间：202X年8月10号

地点：XX镇卫生院住院部

参加人员：

查房目的:

护士长：今天组织大家进行教学查房其目的有二：

第一.发现护理过程中的不足，及时改进，为病人提供更全面优质的护理。

第二.加强护士对该病业务学习，为今后的护理工作做好基垫

患者姓名：性别：年龄：岁

住院号：0044入院诊断：颈椎病

病情简诉：

患者，女，53岁，因“颈部疼痛1+年”入院，步入病房。患者1年前于晨起时出现颈部疼痛不适，呈酸胀痛，起初时较轻，间发展为持续性疼痛；偶有目眩眼花，视力、听力及记忆力下降，头晕，眩晕，头胀痛，头重如裹，头顶部、两侧、前额、后枕部均有胀痛，视物昏花，颈部酸胀痛酸胀不适，常在久坐或劳累后加重，经卧床休息后疼痛可有自行缓解。患者无头昏头痛，无发热恶寒，无潮热盗汗，无麻木。近两天来自觉症状加重难以忍受，于202X年8月6日来我院就诊。自诉无过敏史、家族史等。现在主要治疗手段：中医治疗法：清肝泻火，疏肝理气，活血通络，予以中药辩证论治，颈部牵引、电疗、电针（颈百劳、肩井、风池穴等）、TDP药物抗炎脱水治疗。

体格检查结果：

生命体征：T:36.5℃、P:80次/分、R:20次/分、BP:110/70mmHg

专科情况：脊柱无侧弯后凸畸形，颈项部按压疼痛，无放射痛，右手中指麻木，头部后仰时有轻微头昏痛。

辅助检查结果：

院外作DR检查显示：颈椎生理弧度变直，颈椎骨质增生。

现存护理诊断：

疼痛：神经、血管受压或刺激有关

焦虑：与患疾病、疼痛，担心自己疾病严重程度，担心预后等。

舒适度的改变：与颈椎病引起的疼痛麻木有关

知识的缺乏：与缺乏疾病的相关知识有关

护理目标：

减轻患者焦虑、疼痛；使患者能了解疾病相关知识及预后

护理措施：

观察患者疼痛的部位、程度、性质及持续时间，疼痛发生时的伴随症状及心理反应，给予疼痛评分；减少或限制增加疼痛的因素；指导并帮助病人转移注意力和实施松弛疗法，如听音乐等；指导并协助患者采取较舒适的体位或姿势以缓解疼痛；稳定情绪，减轻心理压力使之面对现实，增加病人对疼痛的耐受性。

向病人讲解颈椎病的有关知识，提高防病意识，增强治疗信心，掌握康复的方法。

正确指导病人的头颈部功能锻炼，坚持颈部的活动锻炼，方法为前、后、左、右活动及左、右旋转活动，指导病人两手做捏橡皮球或毛巾的训练，以及手指的各种动作。

饮食宜高营养，高维生素，清淡可口，易于消化。

正确的睡姿，睡觉的时候，不宜用高枕，以中间高两边低的元宝形枕头为宜。睡眠姿势因以仰卧为最佳，亦可右侧卧位。

护理评价：

通过本次查房并到床旁查看各项护理措施落实情况，患者对责任护士及护理工作反应良好，护理措施及健康教育已落实到位，但对意外事件的预防措施宣教指导落实不够，希望在今后的护理工作中不断学习相关知识和新知识，应用于临床，落实到位，把优质护理落到实处。

讨论小结：

这次护理查房责任护士对患者的各项信息掌握很全面，得到了患者及家属的认可，大家对此类疾病的护理常规、对存在的护理问题及难点已基本掌握，在今后的工作中不断改进，提高护理质量和护理服务。

XX镇卫生院护理查房记录

时间：202X年4月21号

地点：XX镇卫生院住院部

参加人员：

查房目的:

护士长：今天组织大家进行教学查房其目的有二：

第一.发现护理过程中的不足，及时改进，为病人提供更全面优质的护理。

第二.加强护士对该病业务学习，为今后的护理工作做好基垫

患者姓名:性别：年龄：岁

住院号：0951入院诊断：2型糖尿病

病情简诉：

患者因咳嗽，气喘入院，步入病房，完善相关检查后，遵医嘱给予二级护理，低盐低脂糖尿病饮食，监测血压一天两次。患者近1周来出现口干，小便次数增多，站立不稳，双侧下肢乏力，无头痛，无头晕，无发热，无胸痛，无腹痛，无腹泻，为求进一步诊治，今来我院，门诊检查后以2型糖尿病收入我院。起病以来：咳嗽、咳痰，气喘，食欲欠佳。

既往史：患糖尿病史。

体格检查：

患者:T36.2℃、BP147/82mmHg，P80次/分，R20次/分。神清，全身皮肤及巩膜未见黄染，颈软，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率80次/分，律齐，未闻及杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩痛，双下肢无水肿。

辅助检查结果：

空腹血糖：12.5mmol/L

责任护士：通过前面对该病人的介绍，所以针对该病人重点提出以下几个护理诊断：

营养失调：低于或高于机体需要量

2．有感染的危险：与血糖增高等因素有关

3．焦虑：与患者对疾病的相关知识缺乏有关

4．有跌倒的危险：与患者病情反复发作不定时有关

5．潜在并发症