肺癌伴低血钠症.docxVIP

疾病概述：

抗利尿激素分泌不当症（syndromeofinappropriatesecretionofantidiuretiehormone，SIADH）系指体内抗利尿激素（ADH）分泌异常增多或其活性作用超常，从而导致水潴留、尿排钠增多以及稀释性低钠血症等综合征。

病因病理：

（一）异源ADH分泌下列病变组织实质细胞可以分泌ADH及其运载蛋白--神经垂体素I：

恶性肿瘤肺燕麦细胞癌、胰腺癌、淋巴肉瘤、何杰金病、网状细胞肉瘤、胸腺癌、十二指肠癌、膀胱癌、前列腺癌。

肺部感染性疾病肺炎、肺结核、肺脓肿、肺曲菌病。

（二）药物或疾病导致ADH释放过多

中枢神经系统疾病脑外伤、硬膜下血肿形成、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成、脑脓肿、脑萎缩、脑部急性感染、结核性或其它脑膜炎。

促进ADH释放或增强其作用的药物氯磺丙脲、氯贝丁酯、三环类抗抑郁剂（如酰

胺咪嗪）、全身麻醉药、巴比妥类等药物可刺激ADH释放，氯磺丙脲尚可增加ADH的活性。噻嗪类利尿剂因其排钠利尿且造成GFR下降，且同时触发ADH分泌，远曲小管对水分再吸收增加，自由水清除率明显下降。抗癌药物如长春新碱、环磷酰胺也可刺激ADH释放。

（三）其他因左心房压力的骤减刺激容量感受器，可反射性地使ADH分泌增加，见于二尖瓣狭窄分离术后，SIADH亦可见于肾上腺皮质功能减退、粘液水肿以及垂体前叶功能减退等内分泌疾病（由于低血容量或肾脏排自由水受损）；少数病人其SIADH不能与上述病因联系起来，可能肾小管对ADH的敏感性有所变化。

ADH的分泌与病变范围也有关，一组统计表明肺癌超出半胸者，85％可有水负荷试验异常，而病变限于半胸者仅36％水负荷试验异常。ADH活性增加使远曲小管和集合管上皮细胞对水通透性增加，从而水的重吸收增加，尿量减少；同时因血容量增加造成稀释性低血钠，醛固酮分泌受抑，第三因子释放，使肾小管钠与尿酸排出增加。

临床表现：

临床症状的轻重固然与ADH分泌有关，但也取决于水负荷的程度。多数病人在限制水份时，可不表现典型症状。但如予以水负荷，则即可出现水潴留及低钠血症表现，可有进行性软弱无力，倦怠，血钠＜125mmol／L时可出现神志模糊，血钠降至110mmol/L以下时，可有延髓麻痹，呈木僵状态，锥体束征阳性，甚至昏迷、抽搐，严重者可致死。虽然病人体内水潴留于细胞内，但一般不超过3～4L，故虽有体重增加而无水肿。

化验检查：

①血浆渗透压随血钠下降而降低（＜270mOsm／kg·H2O）；②在血钠＜125mmol／L的同时，尿钠＞20mmol/L，可达80mmol/L或以上，尿渗透压升高；③血清氯化物与BUN轻度降低。ADH测定一般并不需要。

水负荷ADH抑制试验：短时内大量饮水（于半小时内按20ml/kg体重饮水），正常人因ADH释放减少，应大量排尿，于 5小时内可有饮水量的80％排出，尿渗透压即可低于100mOsm/kg·H2O（低于血浆渗透压），而SIADH患者排尿量＜饮水量的40％，尿渗透压

＞血浆渗透压。本试验有一定的危险性，应选择性进行（血钠＞125mmol/L，而无明显症状

者）。

诊断和鉴别诊断：

诊断主要依据：①有关原发病或用药史；②低钠血症、血浆低渗透压；③尿钠增加（一般30mmol/L以上），高渗尿；④水负荷ADH活性不受抑制。

鉴别诊断：①与其他原因所致低血钠鉴别：充血性心力衰竭与肝硬化失代偿出现的腹水，

除原发病表现外，可见尿钠低，尿醛固酮高，水肿明显，或有腹水，肝脏肿大；②慢性肾炎也可由于GFR减少出现高渗尿，但伴有氮质血症；③胃肠道失水失钠，可出现有效循环血容量减少，低血压，其脱水呈低渗性，并伴氮质血症；④慢性肾上腺皮质功能减低和失钠性肾炎，也可出现低血钠和高尿钠，但常有血容量不足和低血压等表现。有关的实验室检查可以进一步协助明确诊断。

治疗：

（一）病因治疗及早诊治原发病，药物引起者需立即停用。

（二）纠正水负荷过多和低钠血症

限制水摄入对控制症状十分重要，对于一般轻度的SIADH，严格限制水摄入（每日给水约800～1000ml），即可使症状消除。

已有严重水中毒症状时，可使用速尿或利尿酸（髓襻利尿剂排水多于排尿），并滴注高渗盐水（0．1ml/kg·min），以纠正血钠浓度和血浆渗透压，控制中枢神经系统症状（注意防止肺水肿和维持电解质平衡，不可应用5％葡萄糖溶液滴注）。

3．20％甘露醇250ml，每4～6小时一次，利于水份排出，可酌情应用。

（三）ADH分泌抑制或／及活性拮抗药物去甲金霉素拮抗ADH对肾小管上皮细胞受体中腺苷酸环化酶的作用，可用于癌肿等异源ADH分泌，600～1