医院培训课件：《护理不良事件预防与管理》.pptx

;主要内容;;;不良事件根据其影响程度又分为：

;;;;主要内容;不良事件报告的意义：

作为管理资源，为修订制度、改善流程、管理重点、培训计划以及建立安全文化提供实证依据。

快速建立干预机制、组织优势资源减轻或杜绝伤害，阻断恶性事件发生。

维护患者、医院、医务人员的最大利益。

;;;;;这些是护理不良事件吗?属于哪一级？;二、护理不良事件的报告管理;案列一坠床;患者严××，男，81岁，诊断：膀胱肿瘤，因病房病床已满，患者于加床在病房大厅，床旁无床栏，患者翻身时不慎自行跌下床，患者自诉无特殊不适，立即观察生命体征平稳。

原因分析：病员人数增多，病房床位已满，加床于大厅的床位无床栏。

;患者严××，男，81岁，诊断：膀胱肿瘤，于10月22日入院，坠床/跌倒风险评估为中度危险。19:45翻身时不慎从床上跌落，护士立即通知医生查看无损伤，将患者扶上床休息；患者神智清楚，T36.6℃、P74次/分、R21次/分BP124/65mmhg，属Ⅳ级伤害，密切观察患者病情变化，再次进行坠床/跌倒风险评估仍为中度危险，给予患者及家属防患者坠床/跌倒的健康宣教。

;原因分析：

1、护士因素：（1）风险意识不强，对跌倒/坠床中度危险患者护理措施落实不到位；（2）护士对家属防患者跌倒/坠床健宣教不到位。

2、患者因素：年龄大，陪护人员缺乏安全意识，遵医行为差。

3、环境因素：病人数量多，患者睡加床且无床栏。

4、管理因素：高龄有跌倒风险的患者未及时调换床位。

;;患者奉XX，男，80岁，诊断：脑血肿清除术后。2015年12月14日8：00晨交接班时发现A2床病员气管切开导管固定带将病员颈后部皮肤压伤：一处为3*0.5cm2，深度为0.5cm（Ⅱ期）,有少许渗液；另一处为4*0.2cm2（Ⅱ期），无渗液。立即通知医生，上报压疮小组王敏、上报科护士长陈雪。压疮部位给予0.9%生理盐水清洗，溃疡贴保护；同时与家属沟通，家属表示理解。

;12月17日一处压疮为2.5*0.5cm2，深度为0.3cm，少许渗液;另一处2.5*0.2cm2破皮，无渗液。12月18日一处为1.5*0.5cm2，深度0.3cm，少许渗液；另一处已痊愈。12月21日一处为1*0.2cm2，深度为0.2cm，转神经中心一病区。

;原因分析：

1、气管切口导管固定带固定过紧。

2、管床护士观察不到位。

3、交接班不仔细。;患者奉XX，男，80岁，诊断：脑血肿清除术后,压疮风险评分为11分，申报难免压疮。2015年11月27日19:00行床旁气管切开术，12月14日8：00床旁交接班时发现患者气管切口的导管固定带将颈后皮肤压伤：一处（A处）为3*0.5cm2破皮，深度为0.5cm，有少许渗液；另一处(B处)为4*0.2cm2破皮，无渗液，均为Ⅱ期压疮。立即通知医生，并上报科护士长陈雪及皮肤管理小组的专科护士。处理：压疮部位给予0.9%生理盐水清洗，待干后予溃疡贴保护。护士长及时与家属沟通，并做好心理护理。;转归：

12月17日A处为2.5*0.5cm2破皮，深度为0.3cm，少许渗液;

B处为2.5*0.2cm2破皮，无渗液；

12月18日A处为1.5*0.5cm破皮，深度为0.3cm，少许渗液；

B处压疮已痊愈；

12月21日A处为1*0.2cm2破皮，深度为0.2cm，无渗液。

压疮风险评分11分，转神经中心一病区继续治疗。;原因分析：

1、管理因素：科室对护理核心制度的培训和监管不到位。

2、医护因素：（1）气管切口导管固定带固定过紧；

（2）护士对特殊治疗和护理措施的安全有效

性观察不及时，评估不充分；

（3）护士工作责任心不强，未严格落实交

接班制度。;;患者张XX，男，52岁，诊断：食物中毒。病人为食物中毒，神志不清，极度烦躁，予保护性约束。2015年10月17日17：10，管床护士在为其他病人做治疗时，病人由于躁动，身体摆动幅度过大，导致右锁骨下静脉置管滑脱。17：12管床护士发现后立即通知主管医生，遵医嘱予拔除深静脉置管，予小换药一次，按压穿刺点。病人生命体征平稳，T：36.7℃、P:120次/分、R:23次/分、BP:128/73mmhg、SPO2：99%.，予重建外周静脉通道输液，未重置深静脉置管。

;原因分析：

1、病人病情因素：过度躁动，未充分镇静。

2、约束不当，极度烦躁病人未及时给予胸部约束固定。

3、护士预警意识差。;患者张XX，男，52岁，诊断