“双通道”试点药店申报表.docVIP

附件2

“双通道”试点药店申报表

定点零售药店名称

注册地址

本地医保编码

成为医保定点时间

年月

“双通道”试点

医疗机构名称

“双通道”试点医疗机构

院区行政区划及地址

与“双通道”试点

医疗机构最近距离

入口步行距离

米

法定代表人

姓名

联系方式

身份证号

主要负责人

或

实际控制人

姓名

联系方式

身份证号

国谈药经营服务的

独立经营用房面积

平方米

具备零售经营权的国谈药品种数量

是否有国谈药经营经验

首次经营时间

年月

经营模式

连锁直营门店?单体?

连锁总部名称

药学专业人员

人

执业药师

人

药店负责人姓名

联系方式

是否具备国谈药质量管理、储存、配送等条件及制度

是否具备经营国谈药经验

单位承诺

本单位承诺：所有上传填报的资料全部真实完整、合法、有效，如因违反上述承诺造成的任何后果或不良影响，本单位一律自行承担责任。

法定代表人签字：单位公章：

年月日