围手术期质量管理 第3部分：手术中管理.pdf

围手术期质量管理

第3部分：手术中管理

1范围

本标准规定了为接受手术治疗患者提供手术中诊疗服务的各要素的质量管理规范。

本标准适合各级各类医疗机构，术中质量管理的依据。

2规范性引用文件

下列文件中的内容通过文中的规范性引用，而构成本文件必不可少的条款。其中，注日

期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其必威体育精装版版本（包

括所有的修改单）适用于本文件。

国卫办医政发[2022]18号关于印发医疗机构手术分级管理办法的通知

GB/T42392-2023洁净手术部通用技术要求

DB31/T1096-2018医院日间手术管理规范

DB22/T2404-2015医院手术部（室）管理规范

DB11/408-2007医院洁净手术部污染控制规范

GB50333-2013医院洁净手术部建筑技术规范

WS310-2016医院消毒供应中心管理规范

WS/T-2012医疗机构消毒技术规范

WS/T313-2009医务人员手卫生规范

3术语与定义

国卫办医政发[2022]18号界定的术语与定义适应于本文件。

4手术室管理

4.1手术室区域管理

4.1.1手术室应严格划分限制区、半限制区、非限制区，清洁及污物通道，各个分区之间有

明显标志。

4.1.2手术室平面设计、系统组成、用材用料、设备配置、辅助工程、功能需求等各方面应

符合GB50333-2013的要求。

4.2手术室人员管理

4.2.1工作人员管理

4.2.1.1进入手术室须更换手术室专用拖鞋、衣服、帽子、口罩。

4.2.1.2手术室着装应遵循《手术室护理实践指南》（2023年版）。

4.2.1.3外出须更换外出衣和外出用鞋。

4.2.2参观人员管理

4.2.2.1手术室应严格控制参观人数。

4.2.2.2参观人员须经科室负责人和手术室护士长同意，按手术室要求着装，在指定地点参

观。

4.2.2.3团体参观须报备医务部门，经院方批准后方可进入手术室参观。

4.3无菌物品管理

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4.3.1目的：规范无菌物品的分类、储存、使用、处理等管理要求，预防和降低手术部位感

染风险。

4.3.2原则

4.3.2.1无菌物品存放环境、无菌包大小及重量规格、无菌包内外监测方法、使用有效期等

应符合WS310-2016要求。

4.3.2.2无菌物品必须保持包装完整，注明物品名称、灭菌日期、失效日期以及检查打包者

姓名或编号、灭菌编号、灭菌批次号等标识。

4.3.2.3无菌物品的使用应按照灭菌日期顺序置于无菌物品存放柜内，使用应遵循先进先出

的原则。

4.3.2.4可复用物品应采用全程质量信息追溯，保障物品回收、清洗、检查、包装、灭菌、

储存、发放、使用等环节质量安全。

4.3.2.5一次性无菌物品禁止重复灭菌使用。

4.3.2.6疑似或已经被污染应立即更换。

4.4外来手术器械管理

4.4.1医院应有外来手术器械的资质审核和准入管理职能部门，按照《医疗器械监督管理条

例》（国务院，2021）进行审验，合格后方可进入院内使用。

4.4.2医疗机构应有对外来手术器械接收、清点及质量管理的流程制度。

4.4.3外来手术器械应由消毒供应中心接收，并遵照WS310-2016规范进行清洗、消毒、灭

菌与监测。

4.4.4新型外来手术器械和植入物使用前应组织相关人员进行培训。

4.4.5使用中发生的不良事件应及时记录、上报、改进。

5安全核查

5.1核查要求

5.1.1核查由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室巡回护士三方(简称“三方”)，

分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，对患者身份和手术部位等内容开展核

查工作。

5.1.2安全核查（见附录A）。

5.2注意事项

5.2.1安全核查必须按照上述流程依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作。

5.2.2《手术安全核查表》应三方签字后归入病案中保管。

6无菌操作

6.1要求

6.1.1手术人员穿无菌手术衣和戴无菌手套之后，手不能接触背部、腰部以下和肩部以上部

位；不能接触手术台边缘以下的布单。

6.1.2不可在手术人员背后传递手术器械及无菌用品。

6.1.3切口边缘应以无菌纱布垫或手术