道路现场检验委托单.docxVIP

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第一联存档联

第二联检测部

第三联财务

第四联客户

道路现场检验委托单

委托编号：管理编号：XXXXXX报告编号：

委托编号：

管理编号：XXXXXX

委托单位

见证单位

检验类别

□普通检测□监理见证

□有见证检测□甲方见证

委托人

电话

见证人

电话

工程名称

见证卡号

监督单位

检验标准

□GB/T50123□JTGE60

检验性质

□初检□复验()

样品处理

□报损□取回

类型

工程部位

检测数量

设计值

备注

□弯沉

□平整度

□路面厚度口构造深度

□路面抗滑值

□渗水系数

□其它

报告交付

报告一式份□自取挂号部寄口特快专递报告交付时间：

委托日期

年月日

检测费

缴费情况

□己交□末交□月结□其他

样品状况

数量/规格符合检测

无影响检测的缺陷

原标识无误

其他说明

附注：1.请委托方在粗线内按表格要求填写或选择(在口打“√“),书写清楚，委托人对所填写内容负责。

2.有见证取样或监督抽检，见证人或抽检人在见证人签名栏中签名，对试样的真实性和代表性负责。

3.按时支付检测费用、领取报告或退样，超过15天未领取退样的，公司有权自行处理。

4.检测要求的更改必须以书面方式提出：除非另有约定，检测费用未付清，本公司有权拒发报告。

地址：XXXXXXXX邮政编码：XXXXX业务咨询电话：XXXXXXX报告查询电话：XXXXXX传真：XXXXXXX

受理：评审：样品验收：年月日