资源教室学生基本信息表.docxVIP

资源教室学生基本信息表

填表时间：填表人：

1.基本信息

学生姓名就读学校所在班级

性别：男女生日:年月日

家庭住址：

家庭成员

关系

姓名

年龄

工作单位

职务

学历

身体状况

电话

主要照顾者

父亲

母亲

兄弟姐妹

姓名

年龄

称谓

就学与否

就读学校

医院诊断（附医院诊断报告）

诊断时间

医院

诊断结果

健康状况

听力

未见明显异常矫正后左耳db右耳db

视力

未见明显异常矫正后左眼右眼

肢体

无障碍有障碍（障碍部位障碍情况）

服用药物

无右（药物名称服药时间副作用）

过敏

无有（食物过敏药物过敏）

其他生理疾病（如心脏病、肾脏病等）：

其他特殊情况（如问题行为、情绪障碍、学习障碍等）：

2.强化物

物品

活动

人

语言

喜欢的

害怕的

讨厌的

能力状况（学校观察观察现状）

情绪/人际关系

热心助人活泼热情文静柔顺人缘佳彬彬有礼

常与人争执

具领导能力独立性强挫折容忍度高固执情绪不稳对

沉默畏缩

缺乏互动能力合群不合群常被排斥依赖心重

脏话较多

其他观察纪录：

具体描述:

沟通能力

惯用沟通方式

口语（普通话新疆话其他方言）

非口语（手语嘴唇手势书写沟通版其他）

说话流畅肢体丰富表情丰富能较好地理解指令

听觉能力困难（听话能力差）语言表达能力差以哭闹表达需求

词汇缺乏

以不当动作表达需求口齿不清声调混淆畏惧与人沟通

其他观察纪录:

具体描述:

生活自理能力

盥洗方面能独立完成需协助

如厕方面能独立完成需协助

进食方面能独立完成需协助

衣着方面能独立完成需协助

其他观察纪录：

具体描述:

行动能力

使用交通工具：能骑脚踏车能搭公交能搭出租车

能搭火车

完全无法使用其他

独立行动方面：完全独立行走需用拐杖需用轮椅

需借助其他辅具

完全无法独立行走，需协助

精细动作方面：能用手指捡起物品能捏揉能握拿能抓放

能剪贴能穿插拔能击准手眼协调不佳，需协助

其他观察纪录：

具体描述:

续表

认知/其他观察记录

基础功能：记忆力差

阅读能力：拼音困难识字困难阅读迟缓无法阅读

跳行跳字阅读流畅其他

书写表达：字形颠倒抄写困难笔画缺漏组词困难

造句困难写作困难

算术能力：数概念困难计算困难文字理解能力差

推理能力差空间方向感差

学习习惯：缺乏动机被动马虎坐立不安注意力不集中

动作笨拙上课喜欢说话动机强力

主动认真