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申请人退休证号退休金/养老金发放单位
其他情退休年月户口迁出/迁入本省年月
况信息养老保险类别户口迁出地
申请人郑重承诺：本人了解河南省城镇独生子女父母奖励扶助条件和有关要
求;没有违反计划生育号召和政策法规生育;没有违法收养子女;现已年满60周岁;
只有一个子女;未在其他地方享受同类奖励与扶助;自愿申请河南省城镇独生子女
父母奖励扶助;按照有关规定履行奖励扶助对象的义务;并对所提供情况与资料的
真实性负责任..
申请人签字并按指印：年月日
负责人公章：负责人公章：
年月日户籍年月日
作单
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村委
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居村委
实意
会证明
见
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卫生年月日
户籍地
计生
街道办
负责人公章：主管
事处乡、
年月日部门
镇初审
审核
意见
确认
意见
备注
说明：1.本表一式三份;申请人填写部分应由本人签名并按指印;相关单位应
填写具体情况和意见;由负责人签名并加盖公章..
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