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类风湿性关节炎康复诊疗规范

【概述】

类风湿关节炎(Rheumatoidarthritis，RA)是一种以慢性侵蚀性关节炎为特征的全身性自身免疫病。类风湿关节炎的病变特点为滑膜炎，以及由此造成的关节软骨和骨质破坏，最终导致关节畸形。

【临床表现】

1、症状和体征病情和病程有个体差异，从短暂、轻微的少关节炎到急剧进行性多关节炎。受累关节以近端指间关节、掌指关节、腕、肘、肩、膝和足趾关节最为多见；颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累，并伴活动受限；髋关节受累少见。关节炎常表现为对称性、持续性肿胀和压痛，晨僵常长达1小时以上。最为常见的关节畸形是腕和肘关节强直、掌指关节的半脱位、手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈”样及钮孔花样表现。重症患者关节呈纤维性或骨性强直，并因关节周围肌肉萎缩、痉挛失去关节功能，致使生活不能自理。除关节症状外，还可出现关节外或内脏损害，如类风湿结节，心、肺、肾、周围神经及眼等病变。

2、实验检查多数活动期患者有轻至中度正细胞低色素性贫血，白细胞数大多正常，有时可见嗜酸性粒细胞和血小板增多，血清免疫球蛋白IgG、IgM、IgA可升高，血清补体水平多数正常或轻度升高，60%—80%患者有高水平类风湿因子（RF），但RF阳性也见于慢性感染（肝炎、结核等）、其他结缔组织病和正常老年人。其他如抗角质蛋白抗体（AKA）、抗核周因子（APF）和抗环瓜氨酸多肽（CCP）等自身抗体对类风湿关节炎的诊断有较高的诊断特异性，但敏感性仅在30%左右。

3、X线检查为明确本病的诊断、病期和发展情况，在病初应摄包括双腕关节和手及（或）双足X线片，以及其他受累关节的X线片。RA的X线片早期表现为关节周围软组织肿胀，关节附近轻度骨质疏松，继之出现关节间隙狭窄，关节破坏，关节脱位或融合。美国风湿病协会1987年的诊断标准：

（1）晨僵持续至1小时（每天），病程至少6周；

（2）有3个或3个以上的关节肿，至少6周；

（3）腕、掌指、近指关节肿至少6周；

（4）对称性关节肿至少6周；

（5）有皮下结节；

（6）手X线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄）；

（7）类风湿因子阳性（滴度1:20）。凡符合上述7项者为典型的类风湿性关节炎；符合上述4项者为肯定的类风湿性关节炎；符合上述3项者为可能的类风湿性关节炎；符合上述标准不足2项而具备下列标准2项以上者（a.晨僵；b.持续的或反复的关节压痛或活动时疼痛至少6周；c.现在或过去曾发生关节肿大；d.皮下结节；e.血沉增快或C反应蛋白阳性；f.虹膜炎）为可疑的类风湿性关节炎。

【辅助检查】

1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规、便常规。

（2）肝肾功能、电解质、红细胞沉降率（血沉）、CRP、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。

（3）类风湿因子+抗链“O”、类风湿三项、抗核抗体普、免疫球蛋白及补体。

（4）心电图、关节X线摄片、肺片。

2.根据患者病情进行：滑膜液检查、CT和核磁共振检查。

【康复评定】

1关节活动范围的评定；

2肌力评定，多采用握力计法测定握力。

3疼痛的评定：目测类比法（VAS)

4步态分析

5功能障碍及其严重程度的评定最为常用的是类风湿性关节炎功能指数

【康复治疗】

一、基本原则

药物、夹板、休息控制炎症。

（1）运动疗法保持关节活动范围、肌力和耐力。

（2）功能训练包括应用适应性和辅助性器械。

（3）教育患者加强关节保护。

（4）注意采用能量节约技术。

（5）强调疾病自我治疗。必要时应用矫形器。

（6）心理、休闲、业余爱好的干预治疗。

二、不同阶段的康复治疗

（一）急性期目的：缓解疼痛和肌肉痛性痉挛；预防畸形；保护非受累关节的活动范围；受累关节的休息；保持肌力和预防心肺并发症等。

1.正确休息根据炎症的严重程度和范围，可卧床休息1~3周。

（1）全身性休息急性期患者需要全身绝对安静休息。卧床应注意良好体位，枕头不宜过高。尽量避免用软床垫，仰卧与侧卧交替，侧卧要注意颈椎过度前屈所致畸形。卧床时间不宜太久，一旦炎症控制后应迅速施行运动疗法。

（2）局部休息急性炎症渗出的关节应用夹板制动于最佳功能位置，且固定期间，每日应除去夹板，作关节活动范围的训练，主动式或主动辅助式均可。

（3）病变关节的保护

2.药物治疗：用药原则为选用可迅速控制炎症、预防关节损害的药物。根据病情变化可联合用药。一线药物，非甾体类消炎止痛药（NSAID）：可选择应用对乙酰氨基酸、布洛芬、双氯酚酸等。二线类药物（DMARD）：又称为改变病情药物。可以选择甲氨喋呤、柳氮磺吡啶、来氟米特等。三线药物--肾上腺皮质激素：NSAID疗效不佳时短期加用泼尼松；重症者可短期使用大剂量泼尼松或地塞米松。免疫调节剂：这类药主要促进细胞免疫、纠正免疫紊乱、单独应用