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汇报人:xxx20xx-03-15病案首页填写规范ppt课件

目录CONTENCT病案首页概述病案首页基本内容填写规范与要求常见错误及案例分析审核与质控流程培训与宣传策略

01病案首页概述

定义重要性病案首页定义与重要性病案首页是病人住院后，经治医师诊断后填写的关于病人基本情况和诊断治疗的总结，是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分。病案首页是医院统计、医疗管理、科研教学、疾病分类、保险付费等的重要依据，必须保证其准确性和完整性。

为医院管理提供基础数据为临床科研提供资料为医疗保险提供依据通过病案首页的填写，医院可以获取病人的基本信息、诊断信息、治疗信息等，为医院的管理和决策提供数据支持。病案首页中包含了病人的详细诊断和治疗信息，是临床科研的重要资料来源。病案首页是医疗保险付费的重要依据，必须保证其真实性和准确性。病案首页填写目的

经治医师上级医师病案管理人员填写人员及职责负责对经治医师填写的病案首页进行审核，确保其真实性和准确性。负责对病案首页进行归档和管理，确保其安全性和可利用性。同时，病案管理人员还应定期对病案首页的填写质量进行检查和评估，提出改进意见。负责填写病人的基本信息、诊断信息、治疗信息等，确保信息的准确性和完整性。

02病案首页基本内容

姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况等职业、工作单位、家庭住址及联系电话身份证号、社会保障号或其他有效证件号码入院途径、入院时情况、门（急）诊诊断等患者基本信息

诊疗信息主要诊断、其他诊断、并发症等病理诊断、损伤和中毒的外部原因手术操作名称及编码抗菌药物使用情况、输血情况等院信息入院日期、出院日期实际住院天数、病房床位号院内感染情况、护理等级离院方式（医嘱离院、自动出院、转院等）

医保支付类型、支付金额住院总费用、各类费用明细（药品费、检查费、治疗费等）自费项目、自付金额预交金、补交金额用信息

03填写规范与要求观性原则准确性原则完整性原则及时性原则填写原则必填项目必须填写完整，不得遗漏或空缺。填写内容应准确无误，避免模糊、歧义或错误信息。病案首页填写必须客观、真实，不得虚报、瞒报。病案首页应在规定时间内完成填写，确保信息及时性。

包括患者基本信息、诊断信息、手术操作信息、费用信息等，这些信息对于患者诊疗和医院管理至关重要。根据患者病情和诊疗情况可选择填写，如患者职业、工作单位等。必填项与非必填项非必填项必填项

病案首页应在患者出院前完成填写，确保信息及时录入系统。填写时限如填写错误或遗漏，应及时修改补充，修改时应注明修改时间和修改人，确保信息可追溯。修改规定填写时限及修改规定

数据质量病案首页数据质量直接影响医院管理和医疗质量评价，应确保数据真实、准确、完整。准确性要求填写人员应具备专业知识和严谨态度，按照相关标准和规范进行填写，确保信息准确性。同时，医院应定期对病案首页数据进行质量检查和评估，发现问题及时整改。数据质量与准确性要求

04常见错误及案例分析

80%80%100%漏填、错填现象如患者基本信息、诊断信息、手术操作等关键项目未填写完整，导致病案首页信息不全。如填写错误的患者姓名、性别、年龄等，或将手术操作填写在诊断栏中，导致信息混乱。如字迹潦草、涂改严重、使用不规范的缩写等，给后续的医疗工作带来困难。漏填必要项目错填信息填写不规范

03编码与诊断不符编码与医生的诊断不一致，可能是由于医生书写诊断不规范或编码员理解有误。01编码不准确由于编码员对疾病和手术操作理解不准确，或编码规则掌握不熟练，导致编码错误。02编码过时未及时更新编码库，使用过时的疾病和手术操作编码，导致信息无法准确对接。诊断与手术操作编码错误

逻辑错误如男性患者诊断为“子宫肌瘤”，或手术时间与入院时间存在逻辑矛盾等。不一致性如医生在病程记录中描述的手术操作与病案首页填写的手术操作不一致，或诊断与检查结果不一致等。前后矛盾患者基本信息在不同医疗记录中存在矛盾，如年龄、职业等信息不一致。逻辑错误与不一致性

案例一患者因“急性阑尾炎”入院，手术行“阑尾切除术”。病案首页填写完整，诊断与手术操作编码准确，无逻辑错误与不一致性。该案例为规范填写的正面示例。案例二患者因“肺部感染”入院，诊断为“社区获得性肺炎”。然而，在病案首页中，诊断栏填写为“肺炎”，未具体区分社区获得性肺炎或其他类型肺炎。该案例存在诊断填写不规范的问题，可能导致编码不准确和统计信息失真。案例三患者因“骨折”入院，手术行“切开复位内固定术”。然而，在病案首页中，手术操作栏填写为“骨折内固定术”，未明确具体手术方式。该案例存在手术操作填写不详细的问题，可能影响后续医疗工作的准确性和连贯性。案例分析

05审核与质控流程

负责初步审核病案首页的填写是否完整、准确，对诊断、手术操作等核心信息进行