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病历书写基本规范

汇报人：xxx

20xx-03-15

REPORTING

目录

病历书写概述

病历书写基本要求

病历书写内容及要点

各类病历书写规范及示例

常见问题分析与改进建议

总结与展望

PART

01

病历书写概述

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WENKUDESIGN

病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。它是患者医疗健康档案的重要组成部分。

病历定义

病历是临床实践工作的总结，对于探索疾病规律、处理医疗纠纷、提升医疗质量等具有重要意义。同时，病历也是国家的宝贵财富，对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用。

病历重要性

准确、完整、及时地记录患者的诊疗过程，为患者的诊疗提供客观依据，同时为医院的教学、科研和管理提供重要资料。

规范病历书写可以提高医疗质量，保障医疗安全，维护医患双方权益。同时，病历书写也是医务人员职业素养和专业技能的重要体现。

意义

目的

客观性原则

完整性原则

及时性原则

规范性原则

病历书写应当客观、真实、准确，反映患者的实际情况和医务人员的诊疗行为。

病历书写应当及时，确保诊疗过程的实时记录和信息的及时更新。

病历内容应当完整，涵盖患者的全部诊疗过程和相关信息，避免遗漏重要内容。

病历书写应当符合医学术语规范、格式规范和法律法规要求，确保病历的专业性和合法性。

PART

02

病历书写基本要求

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WENKUDESIGN

医生应使用规范的医学术语进行书写，避免使用口语化或模糊性词语。

使用规范术语

逻辑清晰

突出重点

按照时间顺序和病情发展进行书写，确保病历内容条理清晰。

对患者的重要症状、体征和诊疗措施进行重点描述，以便快速了解患者病情。

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02

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签名规范

医生在病历中签名时应使用规范的全名或盖章，以便核实身份。

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使用标准病历表格

采用统一的病历表格进行书写，确保格式规范。

02

字迹工整

医生书写病历时应保持字迹工整，避免出现潦草、涂改等现象。

PART

03

病历书写内容及要点

REPORTING

WENKUDESIGN

姓名、性别、年龄、职业等基本信息

联系方式及地址等重要信息

就诊日期及科别等就诊信息

记录患者自述的最主要、最明显的症状或体征及其持续时间

患者主诉

详细询问并记录患者发病以来的病情变化、诊治经过及效果等

现病史

既往史

询问并记录患者过去的健康状况、疾病史、手术史、过敏史等

家族史

了解并记录患者家族成员的健康状况和患病情况，尤其是与遗传有关的疾病

体格检查

全面、系统地检查患者的身体状况，包括望、触、叩、听等基本操作

辅助检查

根据患者病情需要，合理安排实验室检验、影像学检查等辅助检查项目

根据患者的病史、症状、体征及辅助检查结果，综合分析后得出初步诊断

诊断依据

列出可能与初步诊断相混淆的其他疾病，并进行逐一分析和排除

鉴别诊断

治疗计划

根据患者病情和诊断结果，制定具体的治疗方案，包括药物使用、手术操作、康复治疗等

注意事项

向患者详细说明治疗过程中的注意事项，包括饮食调整、生活方式改变、药物使用等方面的建议和要求

PART

04

各类病历书写规范及示例

REPORTING

WENKUDESIGN

1

2

3

患者姓名、性别、年龄、职业、联系方式等

基本信息

患者就诊的主要原因和症状表现，要简明扼要

主诉

详细记录患者当前病情的发生、发展及诊治经过

现病史

记录患者过去的健康状况和患病情况

既往史

记录患者体格检查结果，包括生命体征和异常体征

体格检查

记录患者所做的相关检查结果

辅助检查

诊断意见

根据患者病情和检查结果，给出初步诊断意见

治疗建议

针对患者病情，给出治疗建议和注意事项

住院记录

记录患者入院时间、入院科室、主诉、现病史、既往史等

体格检查

详细记录患者体格检查结果，包括生命体征和各个系统检查情况

辅助检查

记录患者住院期间所做的相关检查结果

准确记录手术名称和手术方式

手术名称

记录手术具体日期和时间

手术日期和时间

记录患者术前诊断结果

术前诊断

手术指征

手术过程

术后处理

手术医师签名

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02

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04

详细阐述手术指征和手术必要性

详细记录手术步骤、操作方法、术中发现及处理情况等

记录患者术后处理措施和注意事项

手术医师应在手术记录上签名确认

记录申请会诊的科室、申请时间和理由

会诊申请

会诊意见

会诊结论

会诊医师签名

详细记录会诊医师的分析和讨论意见，给出明确诊断和建议

根据会诊意见，给出具体的会诊结论和处理建议

会诊医师应在会诊记录上签名确认

记录患者转出科室和转出时间

转出科室

记录患者转入科室和转入时间

转入科室

详细阐述患者转科的原因和必要性

转科原因

详细记录转出科室和转入科室医师对患者病情的交接情况

病情交接

根据患者病