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汇报人：xxx20xx-03-15病历书写管理制度

目录病历书写重要性病历书写基本原则病历书写规范要求各类病历书写要点病历质量控制与评估法律责任与风险防范

01病历书写重要性

病历是医生对患者进行诊断、治疗的重要依据，记录了患者的病情、检查、治疗等信息。准确的病历记录有助于医生了解患者的病情变化和治疗效果，从而调整治疗方案。病历中的患者信息和病史对于医生制定个性化的诊疗方案具有关键作用。患者诊疗依据

病历书写质量直接反映了医疗机构和医生的医疗水平。规范、准确、完整的病历记录有助于提高医疗质量和患者满意度。病历中的诊疗过程和结果是对医生工作质量的客观评价依据。医疗质量体现

法律责任界定病历是处理医疗纠纷、医疗事故鉴定的重要法律依据。规范的病历书写有助于明确医患双方的责任和义务，减少医疗纠纷的发生。在法律诉讼中，病历作为书证，其证据效力对于案件的判决结果具有重要影响。

03规范的病历书写和病例讨论有助于培养医学生的临床思维和实践能力。01病历是医学研究和教育的重要资料，为临床科研提供原始数据。02通过病历分析，可以总结经验教训，提高临床医生的诊疗水平。医学研究与教育价值

02病历书写基本原则

医生应按照患者的实际情况书写病历，确保病历内容真实、客观，不夸大、不缩小、不歪曲事实。病历中记录的症状、体征、检查结果等应基于医生的观察和患者的陈述，避免主观臆断和猜测。对于诊断不明确或存在争议的情况，医生应在病历中如实记录，并表明自己的观点和倾向性意见，同时建议患者进行进一步检查或会诊。客观性原则

医生在书写病历时应使用规范的医学术语，避免使用口语化、不规范的词汇或缩写。病历中的时间、地点、人物等信息应准确无误，避免出现模糊、矛盾或错误的情况。对于重要的诊断和治疗措施，医生应与患者进行充分沟通和确认，并在病历中详细记录沟通过程和结果。准确性原则

对于急诊、危重患者等特殊情况，医生应在抢救结束后尽快补记病历，并在病历中注明补记时间和原因。对于需要长期治疗或随访的患者，医生应定期更新病历内容，反映患者的必威体育精装版病情和治疗进展。医生应及时书写病历，确保病历内容与患者的诊疗过程同步。及时性原则

医生在书写病历时应注意细节和全面性，避免遗漏重要信息或只记录部分内容。对于需要转诊或会诊的患者，医生应在病历中提供详细的诊疗经过和相关资料，以便其他医生了解患者的病情和治疗情况。病历应包含患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划、知情同意书等必要内容。完整性原则

03病历书写规范要求

书写人员资质要求01具备执业医师或执业助理医师资格，并经过相关培训合格。02熟悉病历书写规范和医疗核心制度。具备良好的职业素养和沟通能力。03

输入标写格式与内容要求使用蓝黑墨水、碳素墨水等符合要求的笔迹材料。根据患者病情和诊疗需要，及时记录病情变化、治疗方案调整等重要信息。按照规定的格式和内容书写病历，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗等内容。文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

按照规定的时间节点完成病历书写，如入院记录、首次病程记录、手术记录等。书写完毕后及时签名，并注明签名时间。修改病历时，应在修改处注明修改时间并签名。书写时间与签名要求

修改与补充规定01严格按照规定的修改符号进行修改，保持原记录清楚可辨。02病历书写过程中出现错字、错句时，应在错字、错句上用双划线标示，并保持原记录清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。03根据患者病情变化和诊疗需要，及时对病历进行补充和完善，确保病历信息的准确性和完整性。04定期对病历进行质量检查和评估，发现问题及时整改和反馈。

04各类病历书写要点

门诊病历书写要点主诉既往史患者就诊的主要原因及持续时间。简要记录患者既往患病及治疗情况。基本信息现病史诊断意见患者姓名、性别、年龄、职业、联系方式等。详细记录患者当前病情、症状、体征等。根据患者病情做出的初步诊断及处理建议。

出院记录患者出院时的病情、治疗结果、出院医嘱等。检查与检验结果记录患者住院期间进行的各项检查及检验结果，包括影像学、实验室检查等。病程记录详细记录患者住院期间的病情变化、治疗方案调整及效果评估等。基本信息同门诊病历。入院记录患者入院时的病情、体征、初步诊断等。住院病历书写要点

基本信息详细记录手术步骤、操作方法、术中发现及处理等。手术过程记录麻醉记录术后记录患者术后恢复情况、并发症预防及处理等。手术患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、手术名称等。记录麻醉方式、用药剂量、麻醉效果等。手术记录书写要点

特殊检查记录记录特殊检查的名称、目的、方法、结果及意义等，如内镜检查、影像学检查等。特殊治疗